กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สาคร

ที่ 001/2569
วันที่ 25 ธันวาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสาคร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สาคร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนสุขภาพตำบลสาคร ปี 2569 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลสาคร จำนวน 104,009.00 บาท (หนึ่งแสนสี่พันเก้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลสาคร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,390.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสามร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวอารีนา เส็นสมมาตร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอารีนา เส็นสมมาตร
)
เจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 82,484.98 บาท (แปดหมื่นสองพันสี่ร้อยแปดสิบสี่บาทเก้าสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวแคทรียา หาบเกบนักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 12,390.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจันทรา มณีรักษ์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสาคร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,390.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายคณิต ตุกังหันปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสาคร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,390.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นาคณิต ตุกังหันปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล ปฏิบัติหน้าที่แทน นายกองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 12,390.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสามร้อยเก้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลสาคร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวแคทรียา หาบเกบ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล ปฏิบัติหน้าที่แทน นายกองค์การบริหารส่วนตำบล

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอารีนา เส็นสมมาตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,390.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,390.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจันทรา มณีรักษ์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน