กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปันแต

ที่ 1/61
วันที่ 11 มกราคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปันแต

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปันแต ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมและพัฒนาบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลปันแต ในปีงบประมาณ พ.ศ.2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ จำนวน 56,500.00 บาท (ห้าหมื่นหกพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 2,200.00 บาท (สองพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายประเสริฐ หนูมาก จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอำไพ ชูดำ
)
เจ้าหน้าที่่ผู้รับผิดชอบงานด้านการเงินกองทุน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 596,115.80 บาท (ห้าแสนเก้าหมื่นหกพันหนึ่งร้อยสิบห้าบาทแปดสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอำไพ ชูดำเจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบงานด้านการเงินกองทุน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 2,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายประเสริฐ หนูมากหัวหน้าส่วนการคลังกองทุน
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปันแต
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 2,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเอกชัย รักปานปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปันแต
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 2,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสาโรจน์ บุญเรืองขาวนายก องค์การบริหารส่วนตำบลปันแต
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 2,200.00 บาท (สองพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายประเสริฐ หนูมาก
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาปากคลอง บัญชีเลขที่ 018712648862
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสาโรจน์ บุญเรืองขาว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปันแต

ลงชื่อ
 
(
นายประเสริฐ หน฿มาก
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปันแต
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 2,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 2,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายประเสริฐ หนูมากรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปันแตหัวหน้าส่วนการคลังกองทุน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo