กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

รายละเอียดโครงการ

ชื่อโครงการ/กิจกรรม	โครงการ คนไทยห่างไกล NCDs ลดยา ลดโรค คลินิกหมอครอบครัว ศูนย์สุขภาพชุมชนเมืองตรัง ปีงบประมาณ 2569
รหัสโครงการ	2569-L6896-01-21
ชื่อองค์กรที่รับผิดชอบ	โรงพยาบาลตรัง
วันที่อนุมัติ	26 มกราคม 2569
ปี	2569
ระยะเวลาดำเนินโครงการ	1 กุมภาพันธ์ 2569 - 30 กันยายน 2569
งบประมาณ	113,177.00
ผู้รับผิดชอบโครงการ	นายสมบัติ สธนเสาวภาคย์
พื้นที่ดำเนินการ	ต.ทับเที่ยง อ.เมืองตรัง จ.ตรัง

แผนงานกลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีความเสี่ยง

กระทรวงสาธารณสุขมีนโยบาย “คนไทยห่างไกล NCDs” คือนโยบายของกระทรวงสาธารณสุขที่มุ่งเน้น การป้องกันและ ขับเคลื่อนโดย DM Remission เพื่อมุ่งหวังให้ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 สามารถกลับมามีระดับน้ำตาลในเลือดปกติ โดยไม่ต้องพึ่งยา โดยผ่านกระบวน/ขั้นตอน การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพอย่างเข้มงวดต่อเนื่อง ผ่านทีมสหสาขาวิชาชีพ ทำงานกันเป็นทีม ได้แก่ แพทย์ กำหนดเป้าหมายร่วมกับผู้ป่วย แนวทางการรักษา การกินยา, การลดยา, การหยุดยา และระยะเวลาตั้งเป้าหมาย พยาบาล ประเมินสภาพของผู้ป่วยให้ความรู้ การดูแลแบบองค์รวม การใช้เครื่องมือที่บ้าน การนัดหมาย นักโภชนาการ ให้ความรู้/การปรับพฤติกรรมการบริโภคอย่างเข้มข้น นักกายภาพ ตรวจประเมินมวลกล้ามเนื้อ BMI แนะนำการออกกำลังกาย กิจกรรมทางกาย ที่เหมาะสม แก่ผู้ป่วยเฉพาะราย เภสัชกร ให้ความรู้เรื่องยา ผลข้างเคียง อาการไม่พึงประสงค์ ติดตามผู้ป่วยหลัง ลด/หยุด ยา และมีการนัดติดตามอย่างเข้มข้นในระยะเวลา ทุก 1 เดือน 2 เดือน 3 เดือน และ 6 เดือน จนสามารถควบคุมน้ำตาลในเลือด ให้อยู่ในระดับต่ำกว่าเกณฑ์การวินิจฉัย โรคเบาหวาน และคงอยู่อย่างน้อย 3 เดือน โดยไม่ต้องใช้ยาเพื่อลดระดับน้ำตาลในเลือด
    ในเขตพื้นที่ตำบลทับเที่ยงประชากร 54,750 คน(ข้อมูลจาก HDC ณ 31 ส.ค. 2568) ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 จำนวน 3,252 ราย คิดเป็นร้อยละ 5.93  ผู้ป่วยรายใหม่ จำนวน 352 ราย คิดเป็นร้อยละ 0.64 ควบคุมระดับน้ำตาลได้ จำนวน 758 ราย คิดเป็นร้อยละ 23.30 ควบคุมระดับความดันโลหิตได้ จำนวน 1,179 ราย คิดเป็นร้อยละ 41.56 และผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มารับบริการ คลินิกหมอครอบครัว(ศูนย์แพทย์ชุมชนเมืองตรัง) จำนวน 1,249 ราย (ข้อมูลจากโรงพยาบาลตรังระหว่าง เดือนตุลาคม 2567 – 31 สิงหาคม 2568)     กลุ่มงานการพยาบาลชุมชน กลุ่มภารกิจด้านบริการปฐมภูมิ โรงพยาบาลตรัง เล็งเห็นความสำคัญดังกล่าว จึงได้จัดทำ “โครงการ คนไทยห่างไกล NCDs ลดยา ลดโรค คลินิกหมอครอบครัว ศูนย์สุขภาพชุมชนเมืองตรัง ปีงบประมาณ 2569” ในพื้นตำบลทับเที่ยง ทั้งนี้เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการติดตามดูแลสุขภาพอย่างเข้มงวดเป็นระยะเวลาต่อเนื่อง และมีความรู้ ความเข้าใจทำถูกต้อง สามารถปรับพฤติกรรม การบริโภคอาหาร การออกกำลังกาย ตลอดจนสามารถพัฒนาศักยภาพการดูแลตนเอง ภายใต้การดูแลของสหสาขาวิชาชีพ ได้แก่ แพทย์ พยาบาล นักโภชนาการ/นักกำหนดอาหาร เภสัชกร นักกายภาพ ส่งผลให้ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 สามารถลดยา หรือไม่ต้องใช้ยา เพื่อลดระดับน้ำตาลในเลือด ให้อยู่ในระดับต่ำกว่าเกณฑ์การวินิจฉัยโรคเบาหวาน มีคุณภาพชีวิติที่ดี ลดและชะลอการเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ สามารถลดค่าใช้จ่ายในการรักษาระยะยาวได้

1. เพื่อให้ผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 เข้าสู่ระยะสงบ (DM remission)
2. เพื่อให้ผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่เข้าร่วมโครงการเข้าสู่ระยะสงบ สามารถลดยาได้
3. เพื่อให้ผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่เข้าร่วมโครงการเข้าสู่ระยะสงบ สามารถลดน้ำหนักตัวได้ 10 – 15 เปอร์เซนต์

1. กิจกรรมเลือกกลุ่มเป้าหมาย ผู้ที่มีโอกาสเข้าสู่โรคเบาหวานระยะสงบสำหรับผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ในพื้นที่
2. กิจกรรมพัฒนาศักยภาพการดูแลตนเอง ของคลินิก NCDs รักษาหาย หมอครอบครัว โดยทีมสหสาขาวิชาชีพ
3. กิจกรรมเลือกกลุ่มเป้าหมาย ผู้ที่มีโอกาสเข้าสู่โรคเบาหวานระยะสงบสำหรับผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ในพื้นที่
4. กิจกรรมพัฒนาศักยภาพการดูแลตนเอง ของคลินิก NCDs รักษาหาย หมอครอบครัว โดยทีมสหสาขาวิชาชีพ

1. ผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ได้เข้าร่วมโครงการพัฒนารูปแบบการดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 เข้าสู่ระยะสงบ แบบบูรณาการ ปี 2569 ได้รับส่งต่อเพื่อวินิจฉัยรับการรักษาจากแพทย์
2. ผู้ป่วยที่เข้าร่วมโครงการ ได้รับการติดตามดูแลและประเมินภาคสุขภาพอย่างต่อเนื่อง 6 เดือน
3. ผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 มีทักษะและความรู้ ความเข้าใจในการดูแลสุขภาพตนเองอย่างเหมาะสม สามารถนำไปดูแลสุขภาพได้อย่างถูกต้อง
4. ผู้ป่วยโรคเบาหวาน สามารถลด/หยุดยาเบาหวานได้ ลดการเกิดภาวะแทรกซ้อน ลดค่าใช้จ่ายในการรักษาระยะยาว