กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตันหยงมัส

ที่ 21
วันที่ 16 สิงหาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงมัส

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตันหยงมัส ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรณรงค์สร้างเสริมสุขภาพเด็กปฐมวัยเชิงรุกประจำปีงบประมาณ 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มงานบริการด้านปฐมภูมิและองค์รวมโรงพยาบาลระแงะ จำนวน 74,650.00 บาท (เจ็ดหมื่นสี่พันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มงานบริการด้านปฐมภูมิและองค์รวมโรงพยาบาลระแงะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 74,650.00 บาท (เจ็ดหมื่นสี่พันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินบำรุง (งานประกันสุขภาพ) รพ.ระแงะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายเดช ว่องไว
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 3,378,217.36 บาท (สามล้านสามแสนเจ็ดหมื่นแปดพันสองร้อยสิบเจ็ดบาทสามสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายเดช ว่องไวผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 74,650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมารีเย๊าะ เบ็ญหะยีเจ๊ะเต๊ะเจ้าพนักงานจัดเก็บรายได้ชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงมัส
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 74,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเปาซี เลาะแมปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงมัส
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 74,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพิมาน ยูโซ๊ะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงมัส
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค #18583088
ลงวันที่ 16 สิงหาคม 2560
จำนวนเงิน 74,650.00 บาท (เจ็ดหมื่นสี่พันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุง (งานประกันสุขภาพ) รพ.ระแงะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส. สาขาตันหยงมัสบัญชีเลขที่ 0820283953
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพิมาน ยูโซ๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงมัส

ลงชื่อ
 
(
นายเดช ว่องไว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 74,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 74,650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมารีเย๊าะ เบ็ญหะยีเจ๊ะเต๊ะเจ้าพนักงานจัดเก็บรายได้ชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน