กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสุกร

ที่ 05/2561
วันที่ 8 กุมภาพันธ์ 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสุกร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสุกร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสุกร ประจำปีงบประมาณ 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสุกร จำนวน 1,600.00 บาท (หนึ่งพันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสุกร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 1,600.00 บาท (หนึ่งพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสุกร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางเสาวลักษณ์ ขาวดี
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 128,708.37 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยแปดบาทสามสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกาญจนา คงสีเจ้าพนักงานการเงินและการบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 1,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจันจิรา สาราบรรณ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสุกร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 1,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชญานนท์ ชุมปถัมภ์ปลัด อบต.เกาะสุกร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 1,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางราตรี จิตรหลังนายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสุกร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 11059876
ลงวันที่ 8 กุมภาพันธ์ 2561
จำนวนเงิน 1,600.00 บาท (หนึ่งพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสุกร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคาร ธกส.สาขาหาดสำราญบัญชีเลขที่ 014572497526
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายชญานนท์ชุมปถัมภ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสุกร

ลงชื่อ
 
(
นางเสาวลักษณ์ ขาวดี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 1,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 1,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกาญจนา คงสีเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน