กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางด้วน

ที่ 11/2560
วันที่ 4 กรกฎาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางด้วน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางด้วน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ ลดโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง บ้านป่าแก่ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อสม.บ้านป่าแก่ หมู่ที่ 4 จำนวน 5,500.00 บาท (ห้าพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อสม.บ้านป่าแก่ หมู่ที่ 4 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 5,500.00 บาท (ห้าพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) คณะกรรมการ อสม.ม.4 จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายพิศิษฎพงศ์ ปัญญาศิริพันธ์
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบางด้วน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 223,669.88 บาท (สองแสนสองหมื่นสามพันหกร้อยหกสิบเก้าบาทแปดสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอาทร สังข์อุ่นปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบางด้วน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 5,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนุชนาฎ สุขตลอดกาลนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางด้วน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 5,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาทรสังข์อุ่นปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบางด้วน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 5,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายยงยุทธ แซ่เตียวนายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางด้วน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 1749335
ลงวันที่ 4 กรกฎาคม 2560
จำนวนเงิน 5,500.00 บาท (ห้าพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ คณะกรรมการ อสม.ม.4
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.หาดเลา บัญชีเลขที่ 01-457-8-66126-6
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาทรสังข์อุ่น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางด้วน

ลงชื่อ
 
(
นายพิศิษฎพงศ์ ปัญญาศิริพันธ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบางด้วน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 5,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 5,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนุชนาฎ สุขตลอดกาลนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน