กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปากพะยูน

ที่ 0007
วันที่ 17 ตุลาคม 2560

เรียน นายก เทศมนตรี ฯ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปากพะยูน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม บริหารจัดการกองทุนและพัฒนาศักยภาพกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลปากพะยูน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลปากพะยูน จำนวน 36,300.00 บาท (สามหมื่นหกพันสามร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลปากพะยูน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 4,200.00 บาท (สี่พันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) พ.จ.อ.อรุณคงชู จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายวิศนุสุระกำแหง
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุกา
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 15,569.24 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันห้าร้อยหกสิบเก้าบาทยี่สิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
(นายศราวุธ ทัศนลีลพรประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลปากพะยูน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 4,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุดารัตน์เพ็ชร์รัตน์ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรี ฯ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 4,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิศนุ สุระกำแหงกรรมการและเลขานุการกองทุน ฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 4,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศราวุธทัศนลีลพรนายก เทศมนตรี ฯ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 4,200.00 บาท (สี่พันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ พ.จ.อ.อรุณคงชู
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายศราวุธทัศนลีลพร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรี ฯ

ลงชื่อ
 
(
นางสุดารัตน์เพ็ชรรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานอนุกรรมการฝ่ายการเงินบัญชีและพัสดุ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 4,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 4,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุดารัตน์เพ็ชรรัตน์กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุน ฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน