กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กาลูปัง

ที่ 009/2561
วันที่ 17 เมษายน 2561

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกาลูปัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กาลูปัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลกาลูปัง ประจำปี 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลกาลูปัง จำนวน 30,000.00 บาท (สามหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลกาลูปัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 1,230.00 บาท (หนึ่งพันสองร้อยสามสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวนุชรีย์ ธิติธีรนนท์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนุชรีย์ธิติธีรนนท์
)
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 67,980.46 บาท (หกหมื่นเจ็ดพันเก้าร้อยแปดสิบบาทสี่สิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวทักษวรรณแก้วทองเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 1,230.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสมใจสองแก้วผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกาลูปัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 1,230.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางอัมพรหนูประดิษฐ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกาลูปัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 1,230.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมาหะมะรอพีอีแตเบ็งนายกองค์การบริหารส่วนตำบลกาลูปัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 1,230.00 บาท (หนึ่งพันสองร้อยสามสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวนุชรีย์ ธิติธีรนนท์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมาหะมะรอพีอีแตเบ็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกาลูปัง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนุชรีย์ธิติธีรนนท์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 1,230.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 1,230.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวทักษวรรณแก้วทองเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน