กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบางเป้า

ที่ 17/2561
วันที่ 23 มีนาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางเป้า

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบางเป้า ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมเชิงปฏิบัติการส่งเสริมพัฒนาการเด็กในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านป่าเตียว ประจำปี 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านป่าเตียว จำนวน 15,619.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันหกร้อยสิบเก้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านป่าเตียว มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 15,619.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันหกร้อยสิบเก้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านป่าเตียว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสมใจ เป้าทอง
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 432,750.04 บาท (สี่แสนสามหมื่นสองพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจีราวรรณ ประสิทธิ์เสริฐ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 15,619.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฐิติวรดา คิดชอบนักทรัพยากรบุคคลชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางเป้า
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 15,619.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวรัศกรณ์ สุดสาครปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบางเป้า
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 15,619.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายละดม เชื้อช่วยนายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางเป้า
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 15,619.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันหกร้อยสิบเก้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านป่าเตียว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายละดม เชื้อช่วย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางเป้า

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปฐมาภรณ์ จันทร์แจ่ม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 15,619.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 15,619.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปฐมาภรณ์ จันทร์แจ่มพยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน