กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเกาะนางคำ

ที่ 05/2561
วันที่ 9 เมษายน 2561

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเกาะนางคำ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเกาะนางคำ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชายในเยาวชนมุสลิม ปี 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะ อสม. หมู่ที่ 5 บ้านเกาะนางคำเหนือ จำนวน 20,900.00 บาท (สองหมื่นเก้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะ อสม. หมู่ที่ 5 บ้านเกาะนางคำเหนือ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 20,900.00 บาท (สองหมื่นเก้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายสะเขวตสาโส๊ะ(เงินอุดหนุนพัฒนาสาธารณสุขมูลฐาน ม.5เกาะนางคำเหนือ) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพาวินี เหมียนเอียด
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 268,428.52 บาท (สองแสนหกหมื่นแปดพันสี่ร้อยยี่สิบแปดบาทห้าสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางมาสือนะ เส็นยีหีมหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 20,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมาสือนะ เส็นยีหีมหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเกาะนางคำ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 20,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศุภรักษ์ เส็มหมัดปลัดเทศบาลตำบลเกาะนางคำ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 20,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสันติ เส็มหมัดนายก เทศมนตรีตำบลเกาะนางคำ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 20,900.00 บาท (สองหมื่นเก้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายสะเขวตสาโส๊ะ(เงินอุดหนุนพัฒนาสาธารณสุขมูลฐาน ม.5เกาะนางคำเหนือ)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายศุภรักษ์ เส็มหมัด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลเกาะนางคำ

ลงชื่อ
 
(
นาง กุลจิรา ขำเกลี้ยง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักทรัพยากรบุคคล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 20,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 20,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน