กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

1.ระยะเตรียมการ 1.1ประชุมผู้มีส่วนเกี่ยวข้อง ภาคีเครือข่าย ชี้แจงแผนงานโครงการ เพื่อร่วมวางแผนการดำเนินงานตามโครงการ จัดทำสื่อ เอกสาร เพื่อการประชาสัมพันธ์และการดำเนินงาน 1.2ประชาสัมพันธ์โครงการผ่านสื่อชุมชนและหน่วยบริการ 1.3จัดทำฐานข้อมูลกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วย การบันทึกข้อมูล 2.ระยะดำเนินการ 2.1ประชุมแกนนำด้านสุขภาพของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านกุบังปะโหลด ภาคีเครือข่าย กลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วย เพื่อหาข้อตกลงในการร่วมกันดูแลสุขภาพในชุมชนโดยภาคีเครือข่ายมีส่วนร่วม
2.1.1 ให้ความรู้ผู้เข้าอบรมในเรื่อง 3อ2ส ทั้งกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วย 2.1.2 ให้กลุ่มเป้าหมายได้รับการประเมินพฤติกรรมสุขภาพ 3อ2ส ที่พึงประสงค์ของคนไทย 2.1.3ติดตามกลุ่มเสี่ยง กลุ่มเป้าหมายเข้าร่วมโครงการ 2.1.4ติดตามกลุ่มป่วยโดยการวัดความดันโลหิตทุก 1 เดือน กลุ่มเบาหวานเจาะน้ำตาลทุก 3 เดือน 2.1.5จัดทำทะเบียนกลุ่มเสี่ยง/กลุ่มป่วย 2.1.6บันทึกข้อมูลลงโปรแกรมของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(JHCIS) ของหน่วยบริการเพื่อการวิเคราะห์ข้อมูลและแฟ้มชุมชนเพื่อการดำเนินการส่งเสริมสุขภาพ 2.2พัฒนา ปรับปรุง การดำเนินงานในคลินิกด้านการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ 2.2.1จัดทำกระบวนงานและขั้นตอนการให้บริการในคลินิกด้านการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ 2.2.2จัดกิจกรรม ออกกำลังกาย กลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วย 2.2.3จัดกิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ การจัดการความรู้ของบุคคลต้นแบบที่เข้าร่วมในคลินิกปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ 2.2.4ติดตาม การดูแลสุขภาพในชุมชน 2.2.5การสร้างกฎกติกาหมู่บ้าน 3.ระยะประเมินผล 3.1ประเมินผลจากผู้เข้าร่วมกิจกรรมในแต่ละกิจกรรมกับเป้าหมายที่กำหนดไว้ 3.2ประเมินผลความรู้ จากแบบประเมินในการอบรมเชิงปฏิบัติการ และแบบสำรวจพฤติกรรมสุขภาพ 3.3ประเมินผลจากพฤติกรรมสุขภาพของกลุ่มเสี่ยง/กลุ่มป่วย ที่เข้ารับบริการในคลินิก ในระยะเวลา 1 เดือน (ของโครงการ) 3 เดือน และ 6 เดือน (เป็นการติดตามต่อเนื่องจากโครงการ) 3.4ประเมินผลผู้ป่วยเบาหวานสามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ร้อยละ 40 จากการตรวจสุขภาพประจำปี จากผล HBA1C ไม่เกิน 7 3.5ประเมินผลผู้ป่วยความดันสูงสามารถควบคุมระดับความดันได้ร้อยละ 50 ในระยะเวลา 1 ปีในคลินิก 3.6ประเมินผลอัตราผู้ป่วยโรคเบาหวานรายใหม่ไม่เกินร้อยละ 5 จากการคัดกรองปีละ 1 ครั้ง 3.7ประเมินผลอัตราผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงรายใหม่เกินร้อยละ 8 จากการคัดกรองปีละ 1 ครั้ง