กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งพอ

ที่ 18
วันที่ 9 เมษายน 2561

เรียน นายก อบต.ทุ่งพอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งพอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการดูแลสุขภาพด้วยแพทย์แผนไทย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.โคกตก จำนวน 51,800.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.โคกตก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 51,800.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) รพ.สต.โคกตก จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายธรายุทธ ถิ่นกาแบง
)
รก.หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 500,447.21 บาท (ห้าแสนสี่ร้อยสี่สิบเจ็ดบาทยี่สิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุดารัตน์ จันทรโคบุตรผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 51,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุดารัตน์ จันทรโคบุตรผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ทุ่งพอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 51,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายก้อดีรี หมัดหมานปลัด อบต.ทุ่งพอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 51,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลวาฮะ ขะเดหมะนายก อบต.ทุ่งพอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 51,800.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ รพ.สต.โคกตก
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายก้อดีรี หมัดหมาน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.ทุ่งพอ

ลงชื่อ
 
(
นายธรายุทธ ถิ่นกาแบง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต.ทุ่งพอ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 51,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 51,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุดารัตน์ จันทรโคบุตรผอ.กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน