กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางหมาก

ที่ 15/2561
วันที่ 17 เมษายน 2561

เรียน นายก อบต.บางหมาก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางหมาก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมแกนนำรณรงค์คัดกรองมะเร็งปากมดลูก มะเร็งเต้านม ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) จำนวน 14,300.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันสามร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 14,300.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันสามร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเนติมา ไกรทอง
)
นักพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 371,852.16 บาท (สามแสนเจ็ดหมื่นหนึ่งพันแปดร้อยห้าสิบสองบาทสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณา สิทธิอังกูรนักทรัพยากรบุคคล
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 14,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวโฉมยา สงเสือหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.บางหมาก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 14,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวเพชรลดา ชัยกิจปลัด อบต.บางหมาก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 14,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายก่อนี ศรีอ่อนนายก อบต.บางหมาก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 07040007
ลงวันที่ 17 เมษายน 2561
จำนวนเงิน 14,300.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันสามร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายก่อนี ศรีอ่อน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.บางหมาก

ลงชื่อ
 
(
นายประกาษิต อินสุวรรณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
อนุกรรมการกองทุนฯ อบต.บางหมาก
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 14,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 14,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเนติมา ไกรทองนักพัฒนาชุมชนองค์การบริหารส่วนตำบลบางหมาก
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน