กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ควนโดน

ที่ 6/2561
วันที่ 1 พฤษภาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควนโดน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ควนโดน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ส่งเสริมแม่ เฝ้าระวังลูก เพื่อดูแลสุขภาพของหญิงตั้งครรภ์และมารดาหลังคลอด ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.ควนโดน จำนวน 33,100.00 บาท (สามหมื่นสามพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.ควนโดน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 33,100.00 บาท (สามหมื่นสามพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายซอหมาด บาหลัง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววณิตา มาลินี
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 370,198.79 บาท (สามแสนเจ็ดหมื่นหนึ่งร้อยเก้าสิบแปดบาทเจ็ดสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอารีฟฟีน ล่าดั้มเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 33,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวภาวีดา รักสัตย์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควนโดน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 33,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุดมรัตญ์ เขียนงามปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 33,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายยะโกบ โต๊ะประดู่นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควนโดน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 33,100.00 บาท (สามหมื่นสามพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายซอหมาด บาหลัง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายยะโกบ โต๊ะประดู่
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควนโดน

ลงชื่อ
 
(
นายริน หลังยาหน่าย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 33,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 33,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอารีฟฟีน ล่าดั้มเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน