กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านแหร

ที่ 07/2561
วันที่ 26 เมษายน 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านแหร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านแหร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอนามัยแม่และเด็กเพื่อสายใยรักแห่งครอบครัว ประจำปี 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต บ้านซาไก จำนวน 26,000.00 บาท (สองหมื่นหกพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต บ้านซาไก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 26,000.00 บาท (สองหมื่นหกพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสากีนะห์ ตอแลมา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟาตีมะห์ปูเต๊ะ
)
เลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 217,375.37 บาท (สองแสนหนึ่งหมื่นเจ็ดพันสามร้อยเจ็ดสิบห้าบาทสามสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัจฉรา แซ่ตั้งผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 26,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟาตีมะห์ ปูเต๊ะเลขานุการกองทุนฯ อบต.บ้านแหร
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านแหร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 26,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนคร เนียมบดีรองปลัด อบต.บ้านแหร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 26,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลการิม ยุมอนายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านแหร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 26,000.00 บาท (สองหมื่นหกพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสากีนะห์ ตอแลมา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลการิม ยุมอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านแหร

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟาตีมะห์ ปูเต๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 26,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 26,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัจฉรา แซ่ตั้งผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน