กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.รือเสาะ

ที่ 008
วันที่ 7 มิถุนายน 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลรือเสาะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.รือเสาะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการหนูน้อยสุขภาพฟันดี เริ่มที่ซี่แรก ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บ้านบูกิ๊ตจือแร จำนวน 14,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บ้านบูกิ๊ตจือแร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 14,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สถานีอนามัยบูกิ๊ตยือแร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายมกตาปาแด
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 2,179,373.75 บาท (สองล้านหนึ่งแสนเจ็ดหมื่นเก้าพันสามร้อยเจ็ดสิบสามบาทเจ็ดสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางนอรีแซอาบูจนท.การเงิน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 14,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางซัยนะ ลูดิงหัวหน้าฝ่ายการเงิน
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลรือเสาะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 14,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายภักดีนิเต็มปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลรือเสาะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 14,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสรยุทธ์สะมะแอนายก องค์การบริหารส่วนตำบลรือเสาะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 14,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันบาทถ้วน)
จ่ายให้ สถานีอนามัยบูกิ๊ตยือแร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสรยุทธ์สะมะแอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลรือเสาะ

ลงชื่อ
 
(
นางนิรอเม๊าะอาแวเจ๊ะลี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผอ.กองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 14,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 14,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนอรีแซอาบูจนท.การเงิน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน