กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดุซงญอ

ที่ 24/2560
วันที่ 17 พฤษภาคม 2560

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลดุซงญอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดุซงญอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการตรวจคัดกรองปัญหาสายตาและการป้องกันภาวะผิดปกติของการมองเห็นในผู้สูงอายุ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์ส่งเสริมฟื้นฟู และพััฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ คนพิการ และผู้ด้อยโอกาส ตำบลดุซงญอ จำนวน 20,180.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งร้อยแปดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์ส่งเสริมฟื้นฟู และพััฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ คนพิการ และผู้ด้อยโอกาส ตำบลดุซงญอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 20,180.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งร้อยแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์ส่งเสริมฟื้นฟู และพัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ คนพิการและผู้ด้อยโอกาส ตำบลดุซงญอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุภาพร จิตราช
)
ผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 360,942.93 บาท (สามแสนหกหมื่นเก้าร้อยสี่สิบสองบาทเก้าสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายมุฮัมมัด เจ๊ะแวหัวหน้าหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลดุซงญอ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 20,180.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสูนีดา หะยีเลาะแมจพง.พัสดุชำนาญงาน รก.แทน.ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลดุซงญอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 20,180.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมุฮัมมัด เจ๊ะแวหัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลดุซงญอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 20,180.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลรอซัค บาโดนายกองค์การบริหารส่วนตำบลดุซงญอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 20,180.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งร้อยแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์ส่งเสริมฟื้นฟู และพัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ คนพิการและผู้ด้อยโอกาส ตำบลดุซงญอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 012552593750
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลรอซัค บาโด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลดุซงญอ

ลงชื่อ
 
(
นายมุฮัมมัด เจ๊ะแว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 20,180.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 20,180.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสูนีดา หะยีเลาะแมจพง.พัสดุชำนาญงาน รก.แทน.ผอ.กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน