กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

1. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง (เบาหวาน ความดัน) จำนวน 462 คน ในพื้นที่ตำบลบาโหยได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่องไม่ต่ำกว่าร้อยละ 70 ขนาด 70.00

การพัฒนาบริการสุขภาพในชุมชนในลักษณะหมอครอบครัว และแกนนำสุขภาพครอบครัว (กสค.) เป็นยุทธศาสตร์สำคัญของรัฐบาล โดยความรับผิดชอบตรงของกระทรวงสาธารณสุข เป้าหมายสำคัญเพื่อยกระดับสุขภาพของประชาชน โดยการมีส่วนร่วมของทุกภาคฝ่าย มุ่งมั่นพัฒนาเครือข่ายหมอครอบครัวทั่วประเทศ และมี กสค. หนุนเสริมบริการในชุมชนเพื่อให้เกิดความ เข้มแข็ง เข้าถึง พึ่งพาได้ อย่างแท้จริง ทีมหมอครอบครัว คือ กลุ่มคนทั้งบุคลากรสาธารณสุข และชุมชน ที่เข้ามามีส่วนร่วมในการช่วยเหลือเยียวยาคนไข้และครอบครัวของคนไข้ แบบครบวงจรทั้งด้านสุขภาพจิตใจ สิ่งแวดล้อมชีวิตความเป็นอยู่ ให้มีคุณภาพชีวิตที่ดีกว่าเดิม สอดคล้องกับนโยบายการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับอำเภอ พชอ. และแผนงาน การดูแลระยะยาว หรือ LTC (ดูเอกสารแนบท้ายโครงการ) โดยจัดเป็นทีมประจำครอบครัวที่ต้องการความช่วยเหลือซึ่งประกอบด้วยทีมหมู่บ้าน (อสม. จิตอาสา ผู้นำชุมชน)ทีมตำบล (หมออนามัย ผู้นำท้องถิ่น – อปท.) ทีมอำเภอ (รพ.ชุมชน) และ ทีมจังหวัด (รพ.ศูนย์ /รพ.ทั่วไป ) โดยมีทีมหมู่บ้านและตำบลเป็นแกนหลักที่ดูแลคนไข้และครอบครัวอย่างใกล้ชิดส่วนทีมอำเภอและจังหวัดทำหน้าที่เป็นที่ปรึกษา ร่วมเยี่ยมบ้านในรายที่จำเป็น ให้การดูแลคนไข้ที่จำเป็นต้องส่งต่อมาที่ รพ. รวมทั้งให้การสนับสนุนการทำงานของทีมตำบลและหมู่บ้าน ทั้ง ๔ ทีมนี้ทำงานเชื่อมโยงกันอย่างใกล้ชิด
ในระยะต้นที่ทีมภายนอกไม่สามารถเข้าสนับสนุนได้จึงมุ่งเน้นพัฒนาทีมภายในตำบล นำโดย รพ.สต.และมุ่งเน้นดูแลกลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่มีอาการติดบ้านติดเตียงเป็นหลัก และกลุ่มผู้สูงอายุคนพิการ และผู้ด้อยโอกาส เป็นต้น (ตามแนวทาง ระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรีว่าด้วย พชอ.ปี 2561) ทั้งนี้การดำเนินการข้างต้นเป็นภารกิจพื้นฐานของหน่วยบริการสุขภาพ ตามนโยบายกระทรวงสาธารณสุข(ไม่สามารถให้กลุ่มอื่นจัดบริการแทนได้) สอดคล้องกับภารกิจที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกำหนดภารกิจให้หน่วยบริการ ดำเนินการรักษาพยาบาลและฟื้นฟูสภาพ ได้อย่างมีประสิทธิภาพ

1. เพื่อพัฒนาศักยภาพทีมหมอครอบครัว และแกนนำ กสค. (แกนนำสุขภาพครอบครัว)
2. เพื่อเร่งรัดการจัดบริการสุขภาพในกลุ่มพิเศษ/กลุ่มทั่วไปอย่างมีคุณภาพให้มีความครอบคลุมตามเกณฑ์
3. เพื่อให้กลุ่มผู้ป่วยได้รับการดูแลสุขภาพอย่างต่อเนื่องในระดับชุมชน (ผู้ป่วยเบาหวาน ความดัน)

1. ตรวจสอบความต้องการและจัดหาวัสดุอุปกรณ์ที่ใช้ในการดำเนินงานของเครือข่ายทั้งของทีมหมอและทีมชุมชนให้สามารถดำเนินงานได้อย่างมีประสิทธิภาพ
2. รวบรวม จัดทำรายการบัญชีผู้ป่วย และทะเบียนอาสาสมัคร เสนอต่อสำนักงานสาธารณสุขอำเภอ พร้อมออกประกาศ และหนังสือรับรอง
3. ประชุมทบทวนภารกิจ ตัวชี้วัด ทำแผน กำหนดแนวทางและพัฒนาทีมหมอครอบครัว และแกนนำ กสค.
   
4. ออกเยี่ยมบ้านโดยการสนับสนุนของผู้นำชุมชน เบื่องต้นกำหนดหมู่บ้านละครึ่งวันต่อสัปดาห์ อาจดำเนินการในหรือนอกเวลาราชการตามความเหมาะสม
5. แก้ไขปัญหาตามความจำเป็นของผู้ป่วย เช่น ปัญหาสุขภาพ การจัดการสิ่งแวดล้อมที่มีผลต่อสุขภาพ การใช้ยา การจัดอุปกรณ์อำนวยความสะดวกสำหรับสุขภาพผู้สูงอายุ ผู้ป่วย คนพิการ
6. ติดตาม ตรวจสอบการจัดกิจกรรม การดำเนินการในชุมชน ซึ่งดำเนินการโดย กสค.
7. ประเมินผล สรุปผลการดำเนินโครงการ และเขียนรายงานโครงการ
8. นำเสนอผลการดำเนินโครงการต่อหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง

1. ทีมหมอครอบครัว และเครือข่าย กสค. มีศักยภาพในการทำงานอย่างเข้มแข็ง เข้าถึง พึ่งพาได้
   
2. ผู้ป่วยและผู้ที่ต้องได้รับการดูแลเป็นพิเศษที่บ้านได้รับการดูแลตามมาตรฐานชุดสิทธิประโยชน์
3. สามารถจัดบริการสุขภาพให้มีความครอบคลุมตามเกณฑ์เยี่ยมบ้านคุณภาพ