กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะลุโบะ

ที่ 008/2561
วันที่ 25 พฤษภาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะลุโบะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะลุโบะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ สตรีตะลุโบะยุคใหม่ใส่ใจมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งเต้านม ประจำปี 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตะลุโบะ จำนวน 35,040.00 บาท (สามหมื่นห้าพันสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตะลุโบะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 35,040.00 บาท (สามหมื่นห้าพันสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินบำรุงจากงานประกันสุขภาพ สอ.ตะลุโบะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอดินันท์ หะยีสามะ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,393,376.45 บาท (หนึ่งล้านสามแสนเก้าหมื่นสามพันสามร้อยเจ็ดสิบหกบาทสี่สิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางซารีนา อูเซ็งเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน รก. ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 35,040.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางซารีนา อูเซ็งเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน รก.ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะลุโบะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 35,040.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวภัทรญา ภิญญาจิรกุลรองปลัดอบต.ตะลุโบะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 35,040.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลฮาลิม อีซอนายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะลุโบะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 35,040.00 บาท (สามหมื่นห้าพันสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงจากงานประกันสุขภาพ สอ.ตะลุโบะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลฮาลิม อีซอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะลุโบะ

ลงชื่อ
 
(
นายอดินันท์ หะยีสามะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 35,040.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 35,040.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางซารีนา อูเซ็งเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี รก.ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน