กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเขาชัยสน

ที่ 06/2560
วันที่ 23 กุมภาพันธ์ 2560

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเขาชัยสน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเขาชัยสน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสายใยรักจากแม่สู่ลูก ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม จำนวน 36,600.00 บาท (สามหมื่นหกพันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 36,600.00 บาท (สามหมื่นหกพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เทศบาลตำบลเขาชัยสน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางเครือฟ้า พูนทอง
)
ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 141,105.62 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยห้าบาทหกสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางจำเนียร โชคประสพเจ้าพนักงานการคลังชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 36,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุวณี แก้วรัตน์ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเขาชัยสน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 36,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางอุไรวรรณ ด้วงทองเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 36,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมบูรณ์ เหล่าทองนายก เทศมนตรีตำบลเขาชัยสน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 36,600.00 บาท (สามหมื่นหกพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลตำบลเขาชัยสน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางอุไรวรรณ ด้วงทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลเขาชัยสน

ลงชื่อ
 
(
นายวิระพล ชูโชติ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผอ.กองช่าง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 36,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 36,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเครือฟ้า พูนทองผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน