กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกียร์

ที่ 008/2561
วันที่ 28 พฤษภาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกียร์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกียร์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ประจำปีงบประมาณ 2561 โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ไอยามู ต.เกียร์ อ.สุคิริน จ.นราธิวาส ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ไอยามู ต.เกียร์ อ.สุคิริน จ.นราธิวาส จำนวน 33,420.00 บาท (สามหมื่นสามพันสี่ร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ไอยามู ต.เกียร์ อ.สุคิริน จ.นราธิวาส มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 33,420.00 บาท (สามหมื่นสามพันสี่ร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินบำรุงสถานีอนามัยไอยามู จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางทิฆัมพร อินทการ
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 209,992.12 บาท (สองแสนเก้าพันเก้าร้อยเก้าสิบสองบาทสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณา สิทธิเชาวนะจพง.การเงินและบัญชีชำนาญงาน รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 33,420.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณา สิทธิเชาวนะจพง.การเงินและบัญชีชำนาญงาน รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกียร์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 33,420.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวศรียา เพ็ชรรัตน์รองปลัด อบต. รักษาราชการแทน ปลัด อบต.เกียร์
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 33,420.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวศรียา เพ็ชรรัตน์นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกียร์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 33,420.00 บาท (สามหมื่นสามพันสี่ร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงสถานีอนามัยไอยามู
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวศรียา เพ็ชรรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกียร์

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณา สิทธิเชาวนะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
จพง.การเงินและบัญชีชำนาญงาน รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 33,420.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 33,420.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณา สิทธิเชาวนะจพง.การเงินและบัญชีชำนาญงาน รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน