กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละกาโปร์

ที่ 10/2561
วันที่ 31 กรกฎาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละกาโปร์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละกาโปร์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการหนู้น้อยฟันสวย ยิ้มสดใส ร่วมสานฟันที่ศูนย์เด็กตะโละกาโปร์ ตำบลตะโละกาโปร์ อำเภอยะหริ่ง จังหวัดปัตตานี ประจำปี 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตะโละกาโปร์ จำนวน 22,480.00 บาท (สองหมื่นสองพันสี่ร้อยแปดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตะโละกาโปร์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 22,480.00 บาท (สองหมื่นสองพันสี่ร้อยแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวฟาลีหย๊ะ หามะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟาลีหย๊ะ หามะ
)
เจ้าพนักงานทันตสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 869,167.46 บาท (แปดแสนหกหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยหกสิบเจ็ดบาทสี่สิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวไซตง สาและเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 22,480.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวไซตง สาและเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละกาโปร์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 22,480.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวไซตง สาและรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตะโละกาโปร์
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 22,480.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอิมรัน ลูมะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละกาโปร์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 22,480.00 บาท (สองหมื่นสองพันสี่ร้อยแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวฟาลีหย๊ะ หามะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอิมรัน ลูมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละกาโปร์

ลงชื่อ
 
(
นางสาวไซตง สาและ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 22,480.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 22,480.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวไซตง สาและเลขานุการกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน