กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

1. ส่งต่อกลุ่มเสี่ยงไปยังชมรมออกกำลังกายของชุมชน -กลุ่มเสี่ยง ม.3 ส่งต่อไปยังชมรมออกกำลังกาย อสพส.หมู่ 3 -กลุ่มเสี่ยง ม.4 และ ม.7 ส่งต่อไปยังชมรมออกกำลังกาย อสพส.หมู่ ๔,7
2. สรุปผลการคัดกรองแยกกลุ่มผู้ที่พบภาวะเสี่ยง
3. ส่งกลุ่มเสี่ยงเข้าสู่กระบวนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและแยกกลุ่มภาวะป่วยเข้ารับการรักษา
4. ตรวจและประเมินกลุ่มเสี่ยงหลังจากปรับเปลี่ยนพฤติกรรม

ผลผลิต 1. ประชากรอายุ 35 ปีขึ้นไป ได้รับการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงตามชุดสิทธิประโยชน์อย่างน้อยร้อยละ 50 ตามเกณฑ์ที่กำหนดไว้ 2. กลุ่มเสี่ยงอายุ 35 ปีขึ้นไป ที่ได้รับการคัดกรองเข้าสู่กระบวนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ร้อยละ 100 3. ผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงรายใหม่ที่ได้รับการคัดกรองเข้าสู่กระบวนการรักษาทุกราย          ร้อยละ 100 4. เกิดนวัตกรรมโดยใช้ “ใบส่งต่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรม HT,DM” ผลลัพธ์ 1. ประชากรอายุ 35 ปีขึ้นไป ได้รับการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงตามชุดสิทธิประโยชน์ 2. ผู้ได้รับการคัดกรองตรวจพบภาวะเสี่ยงได้ผ่านกระบวนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 3. ผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงรายใหม่ได้ผ่านกระบวนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม