กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสุกร

ที่ 9/2560
วันที่ 26 มกราคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสุกร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสุกร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุประจำปีงบประมาณ พ.ศ.2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ภาคประชาชน จำนวน 50,250.00 บาท (ห้าหมื่นสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ภาคประชาชน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 50,250.00 บาท (ห้าหมื่นสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมผู้สูงอายุ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางเสาวลักษณ์ขาวดี
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 39,003.35 บาท (สามหมื่นเก้าพันสามบาทสามสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกาญจนาคงสีเจ้าพนักงานการเงินและการบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 50,250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจันจิราสาราบรรณ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสุกร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 50,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชญานนท์ชุมปถัมภ์ปลัด อบต.เกาะสุกร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 50,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางราตรีจิตรหลังนายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสุกร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 11059872
ลงวันที่ 26 มกราคม 2560
จำนวนเงิน 50,250.00 บาท (ห้าหมื่นสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมผู้สูงอายุ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.สาขาหาดสำราญบัญชีเลขที่ 014572497526
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางนาตรีจิตรหลัง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสุกร

ลงชื่อ
 
(
นางเสาวลักษณ์ขาวดี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 50,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 50,250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจันจิราสาราบรรณ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน