กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คูหา

ที่ 011/60
วันที่ 3 เมษายน 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคูหา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คูหา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุน ประจำปี 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.คูหา จำนวน 100,000.00 บาท (หนึ่งแสนบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.คูหา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 6,940.00 บาท (หกพันเก้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สหภัณฑ์ การค้า จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุดสวาท สังข์น้อย
)
หัวหน้าสำนักปลัดอบต.
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 733,153.00 บาท (เจ็ดแสนสามหมื่นสามพันหนึ่งร้อยห้าสิบสามบาทถ้วน)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวยุพาพรทองทรายเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 6,940.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสกุลตลา สินลูกจันทร์ผู้อำนวยารกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคูหา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 6,940.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวัชรินทร์ จิตตกุลเสนาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 6,940.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายปัญญา ศรีทองสุขนายก องค์การบริหารส่วนตำบลคูหา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 18918418
ลงวันที่ 3 เมษายน 2560
จำนวนเงิน 6,940.00 บาท (หกพันเก้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ สหภัณฑ์ การค้า
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.สาขาสะบ้าย้อยบัญชีเลขที่ 018992029866
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายปัญญาศรีทองสุข
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคูหา

ลงชื่อ
 
(
นางสกุลตลา สินลูกจันทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 6,940.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 6,940.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสกุลตลา สินลูกจันทร์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน