กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

การบริการดูแลสุขภาพต่อเนื่องที่บ้านเป็นการดูแลผู้ป่วยและครอบครัวที่มีปัญหาสุขภาพที่บ้าน จากการส่งต่อของโรงพยาบาล การสำรวจข้อมูลสุขภาพครอบครัวในชุมชนและการเยี่ยมบ้าน โดยบุคลากรสาธารณสุข และทีมหมอครอบครัวเป็นผู้ดำเนินการเยี่ยมบ้านเพื่อให้บริการรักษาเบื้องต้น การพยาบาลที่บ้าน การสร้างเสริมสุขภาพทั้งกายและจิตการเฝ้าระวังติดตามภาวะแทรกซ้อน/ความพิการ การฟื้นฟูสภาพ การดูแลภาวะเจ็บป่วยระยะสุดท้าย การติดตามการใช้ยา การจัดสิ่งแวดล้อมที่เหมาะสมการดูแลสุขาภิบาลอาหาร การพิทักษ์สิทธิผู้ป่วย การช่วยเหลือสนับสนุนให้ผู้ป่วยและครอบครัวมีส่วนร่วมในการวางแผนการดูแลสุขภาพ ตามความต้องการจนสามรถเกิดเครือข่ายดูแลตนเองได้ตามศักยภาพ จากการดำเนินงานดูแลสุขภาพอย่างต่อเนื่องที่ผ่านมาของทีมหมอครอบครัวโรงพยาบาลส่งเสริมสุขตำบลทัพหลวง ปี2560 มีจำนวนผู้พิการ 37 รายผู้สูงอายุติดบ้านติดเตียงที่ไม่ได้เป็นผู้พิการ7 รายรวมเป็น 44 ราย รายพบปัญหาว่าการเยี่ยมผู้ป่วยยังไม่คลอบคลุมและต่อเนื่องผู้ป่วยและญาติขาดความรู้ความเข้าใจ ขาดแรงจูงใจในการดูแลผู้ป่วย ด้านออกเยี่ยมทีมเยี่ยมบ้านไม่ได้ออกตามแผนที่วางไว้ ด้านระบบขาดการประสานและการมีส่วนร่วมกับทีมหมอครอบครัวและเครือข่าย นอกจากนี้ยังพบปัญหาเกิดภาวะแทรกซ้อนในกลุ่มผู้ป่วยติดเตียง จากการดูแลที่ถูกต้อง จากปัญหาดังกล่าวทางโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลทัพหลวงได้ดำเนินการพัฒนาระบบการดูแลสุขภาพต่อเนื่องที่บ้านขึ้นเพื่อให้เกิดการช่วยเหลือสนับสนุนให้ผู้ป่วยและครอบครัว มีส่วนร่วมในการวางแผนการดูแลสุขภาพ ตามความต้องการ เครือข่ายสามารถดูแลตนเองได้ตามศักยภาพ