กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กระเสาะ

ที่ 001/60
วันที่ 16 มกราคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกรเสาะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กระเสาะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการแก้ปัญหายาเสพติดชุมชนตำบลกระเสาะ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมทูบีนัมเบอร์วันบ้านยุกง จำนวน 35,000.00 บาท (สามหมื่นห้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมทูบีนัมเบอร์วันบ้านยุกง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 35,000.00 บาท (สามหมื่นห้าพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมทูบีนัมเบอร์วันบ้านยุกง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสานีสะห์สาและอารง
)
ประธานอนุกรรมการด้านเงินการคลัง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 431,463.70 บาท (สี่แสนสามหมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยหกสิบสามบาทเจ็ดสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสานีสะห์ สาและอารงจพง.การเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 35,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสานีสะห์ สาและอารงจพง.การเงินและบัญชีชำนาญงาน รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกรเสาะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 35,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมามะรอพีบือราเฮงหัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทนปลัดอบต.กระเสาะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 35,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายไพศาลบือราเฮงนายก องค์การบริหารส่วนตำบลกรเสาะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 11299263
ลงวันที่ 16 มกราคม 2560
จำนวนเงิน 35,000.00 บาท (สามหมื่นห้าพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมทูบีนัมเบอร์วันบ้านยุกง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 0820178225
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายไพศาลบือราเฮง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกรเสาะ

ลงชื่อ
 
(
นายนิอับดุลฮาฟิซดะแซสาเมาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักทรัพยากรบุคคลชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 35,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 35,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสานีสะห์สาและอารงจพง.การเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน