กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะดาวา

ที่ 6
วันที่ 17 กรกฎาคม 2561

เรียน นายก อบต.สะดาวา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะดาวา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสตรีสะดาวา ใส่ใจตรวจมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งเต้านม ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลสะดาวาและรพ.สต.สะดาวา จำนวน 35,700.00 บาท (สามหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลสะดาวาและรพ.สต.สะดาวา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 35,700.00 บาท (สามหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) รพ.สต.สะดาวา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอามีเนาะ ดือราแม
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสะดาวา
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 987,516.06 บาท (เก้าแสนแปดหมื่นเจ็ดพันห้าร้อยสิบหกบาทหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนัสรีน เบ็ญหะยีแวดาโอ๊ะนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 35,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรอฮานี นิลพันผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.สะดาวา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 35,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางรอซีดะห์ ยูโซ๊ะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสะดาวา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 35,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาววิมล เจ๊ะอุบงนายก อบต.สะดาวา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 22786090
ลงวันที่ 17 กรกฎาคม 2561
จำนวนเงิน 35,700.00 บาท (สามหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ รพ.สต.สะดาวา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาววิมล เจ๊ะอุบง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.สะดาวา

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอามีเนาะ ดือราแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสะดาวา
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 35,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 35,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนัสรีน เบ็ญหะยีแวดาโอ๊ะนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน