กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาเนาะปูเต๊ะ

ที่ 36/2561
วันที่ 16 กรกฎาคม 2561

เรียน นายก อบต.ตาเนาะปูเต๊ะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาเนาะปูเต๊ะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันและแก้ไขปัญหากรณีเกิดโรคระบาทหรือภัยพิบัติฉุกเฉินในพื้นที่ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ตาเนาะปูเต๊ะ จำนวน 80,000.00 บาท (แปดหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ตาเนาะปูเต๊ะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 2,809.00 บาท (สองพันแปดร้อยเก้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสีตีรอกีเยาะ อาเซ็งบาราแม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเรวดี ผลกิจ
)
ประธานฝ่ายการเงินและบัญชี
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 266,581.37 บาท (สองแสนหกหมื่นหกพันห้าร้อยแปดสิบเอ็ดบาทสามสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเรวดี ผลกิจประธานรฝ่ายการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 2,809.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพัชรีปานทองเลขานุการกองทุน
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ตาเนาะปูเต๊ะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 2,809.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางเอกจิตรา เมืองสงปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะปูเต๊ะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 2,809.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรอซะ หะมะนายก อบต.ตาเนาะปูเต๊ะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 2,809.00 บาท (สองพันแปดร้อยเก้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสีตีรอกีเยาะ อาเซ็งบาราแม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายรอซะ หะมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.ตาเนาะปูเต๊ะ

ลงชื่อ
 
(
นางพัชรี ปานทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
กรรมการและเลขานุการกองทุน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 2,809.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 2,809.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเรวดี ผลกิจประธานฝ่ายการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ค่าจัดซื้อน้ำมันเชื้อเพลิงและค่าตอบแทนพ่นละอองฝอยป้องกันและควบคุมโรคไข้มาลาเรีย บ้านกาสังใน หมู่ที่ 6
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน