กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาเมืองเพชร

ที่ 61-L1523-3-10
วันที่ 20 กรกฎาคม 2561

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลนาเมืองเพชร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาเมืองเพชร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพช่องปากในเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียนศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านกลิ้งกลอง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านกลิ้งกลอง จำนวน 7,078.00 บาท (เจ็ดพันเจ็ดสิบแปดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านกลิ้งกลอง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,078.00 บาท (เจ็ดพันเจ็ดสิบแปดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านกลิ้งกลอง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศศิมาโสะสะ
)
รองปลัดเทศบาลตำบลนาเมืองเพชร
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 479,641.40 บาท (สี่แสนเจ็ดหมื่นเก้าพันหกร้อยสี่สิบเอ็ดบาทสี่สิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศศิมาโสะสะกรรมการ/ผู้ช่วยเลขานุการกองทุน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 7,078.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกานตรัตน์มาเอียดผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลนาเมืองเพชร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,078.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวจันทร์ทิพย์วินช้วนปลัดเทศบาลตำบลนาเมืองเพชร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 7,078.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเสถียรแก้วงามนายก เทศมนตรีตำบลนาเมืองเพชร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 1872902
ลงวันที่ 20 กรกฎาคม 2561
จำนวนเงิน 7,078.00 บาท (เจ็ดพันเจ็ดสิบแปดบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านกลิ้งกลอง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเสถียรแก้วงาม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลนาเมืองเพชร

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศศิมาโสะสะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาลตำบลนาเมืองเพชร
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 7,078.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 7,078.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน