กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลลำสินธุ์

ที่ 11/2560
วันที่ 12 มิถุนายน 2560

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลลำสินธ์ุ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลลำสินธุ์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังและส่งเสริมทันตสุขภาพในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านลำสินธุ์ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) นางดวงทิพย์ดำจำนงค์ จำนวน 11,170.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) นางดวงทิพย์ดำจำนงค์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,170.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางดวงทิพย์ดำจำนงค์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายจตุพล คงชุม
)
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 609,569.78 บาท (หกแสนเก้าพันห้าร้อยหกสิบเก้าบาทเจ็ดสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาบำเพ็ญ อุตะปะละเลขานุการกองทุน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,170.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวีณา เกลี้ยงสงรก.ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลลำสินธ์ุ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,170.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประทีป สุตตะคารปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,170.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
สุขุม ทับทวีนายกเทศมนตรีตำบลลำสินธ์ุ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 6410330
ลงวันที่ 12 มิถุนายน 2560
จำนวนเงิน 11,170.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางดวงทิพย์ดำจำนงค์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 019632590292
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
สุขุม ทับทวี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลลำสินธ์ุ

ลงชื่อ
 
(
นางสาบำเพ็ญ อุตะปะละ)
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เลขานุการกองทุน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,170.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,170.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน