กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยะต๊ะ

ที่ 004/60
วันที่ 5 เมษายน 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยะต๊ะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยะต๊ะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาคุณภาพบริการงานอนามัยแม่และเด็ก ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลยะต๊ะ จำนวน 18,600.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลยะต๊ะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 18,600.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาลาลส่งเสริมสุขภาพตำบลยะต๊ะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายซูลกีฟลี หะยีสะมะแอ
)
หััวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 877,882.51 บาท (แปดแสนเจ็ดหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยแปดสิบสองบาทห้าสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางรอฎียะห์ดายามานักวิชาการคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 18,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวภัทธีรามะลีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยะต๊ะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 18,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางดวงดาวสุขจิตเกษมปลัดองค์การบริหารส่วนตำบละยะต๊ะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 18,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมาหะมะหะนิแรนายก องค์การบริหารส่วนตำบลยะต๊ะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 18,600.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาลาลส่งเสริมสุขภาพตำบลยะต๊ะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสางภัทธีรามะลี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยะต๊ะ

ลงชื่อ
 
(
นายมาหามะหะนิแร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกองทุน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 18,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 18,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรอฎียะห์ดายามาคณะทำงานการเงิน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo