กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ชะมวง

ที่ 40/2560
วันที่ 2 พฤษภาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลชะมวง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ชะมวง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการให้ความรู้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมลดเสี่ยง ลดโรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน ในกลุ่มเสี่ยง ม.15 บ้านหยีใน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอสม.หมู่ที่ 15 บ้านหยีใน จำนวน 12,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอสม.หมู่ที่ 15 บ้านหยีใน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรม อสม.หมู่ที่ 15 บ้านหยีใน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางเพ็ญพร เพชรหัวบัว
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลชะมวง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 217,864.77 บาท (สองแสนหนึ่งหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยหกสิบสี่บาทเจ็ดสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววลัยลักษณ์ หนูคงเจ้าพนักงานพัฒนาชุมชนปฎิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพงค์พิศ จองศํกดิ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลชะมวง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางจินตนา เดชสงค์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลชะมวง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอธิวัฒน์ ขุนทองนายก องค์การบริหารส่วนตำบลชะมวง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 12,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม.หมู่ที่ 15 บ้านหยีใน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.สาขาควนขนุนบัญชีเลขที่ 012452597545
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอธิวัฒน์ ขุนทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลชะมวง

ลงชื่อ
 
(
นางเพ็ญพร เพชรหัวบัว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลชะมวง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพงค์พิศ จองศักดิ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน