กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กอตอตือร๊ะ

ที่ 03/2560
วันที่ 18 กรกฎาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกอตอตือร๊ะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กอตอตือร๊ะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม เฝ้าระวังภาวะทุพโภชนาการในเด็กศูนย์พัฒนาเด็กเล็กองค์การบริหารส่วนตำบลกอตอตือร๊ะ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กองค์การบริหารส่วนตำบลกอตอตือร๊ะ จำนวน 10,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กองค์การบริหารส่วนตำบลกอตอตือร๊ะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก อบต.กอตอตือร๊ะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางคอลีเย๊าะ เด็งราเม็ง
)
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 369,275.24 บาท (สามแสนหกหมื่นเก้าพันสองร้อยเจ็ดสิบห้าบาทยี่สิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายปรีชา นรัษฎาเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกาญจนา มีเสนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกอตอตือร๊ะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายปรีชา นรัษฎาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกอตอตือร๊ะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมามะมาโซนายก องค์การบริหารส่วนตำบลกอตอตือร๊ะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 10,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก อบต.กอตอตือร๊ะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขารามัน บัญชีเลขที่ 061-2-83657-5
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมามะ มาโซ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกอตอตือร๊ะ

ลงชื่อ
 
(
นางคอลีเย๊าะ เด็งราเม็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกาญจนา มีเสนผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : โครงการเฝ้าระวังภาวะทุพโภชนาการในเด็กศูนย์พัฒนาเด็ก อบต.กอตอตือร๊ะตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.กอตอตือร๊ะ
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน