กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตุยง

ที่ 20/2560
วันที่ 4 พฤษภาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตุยง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตุยง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม การดำเนินการจัดทำปิงปอง 7 สี ลดเสี่ยง ลดโรค กลุ่มประชาชนที่มีอายุ 15 ปีขึ้น ปี 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.ม.5 บ้านแฉงแหวง จำนวน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.ม.5 บ้านแฉงแหวง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรม อสม. ม.5 บ้านแฉงแหวง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางพรพิศแซ่ตัน
)
ประธานชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 5
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 264,646.23 บาท (สองแสนหกหมื่นสี่พันหกร้อยสี่สิบหกบาทยี่สิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซูไรนุง เจ๊ะฮะนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 20,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณิดา บากาผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตุยง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
โกศล ปานถาวรปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตุยง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสะมะแอ หะยีตาเยะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลตุยง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม. ม.5 บ้านแฉงแหวง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 010118130380
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายแวอูเซ็ง แวสาและ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตุยง

ลงชื่อ
 
(
นายสะมะแอ หะยีตาเยะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตุยง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 20,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซูไรนุง เจ๊ะฺฮะนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน