กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

directions_run

โครงการช่วยเหลือผู้ประสบปัญหาทางสังคม Home Health Care เยี่ยมบ้านเพื่อพัฒนาคุณภาพชีวิต ผู้สูงอายุ ผู้พิการและผู้ด้อยโอกาสทางสังคม ประจำปีงบประมาณ 2560

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองอู่ตะเภา

ที่ 04/2560
วันที่ 15 มีนาคม 2560

เรียน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองอู่ตะเภา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการช่วยเหลือผู้ประสบปัญหาทางสังคม Home Health Care เยี่ยมบ้านเพื่อพัฒนาคุณภาพชีวิต ผู้สูงอายุ ผู้พิการและผู้ด้อยโอกาสทางสังคม ประจำปีงบประมาณ 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลคลองอู่ตะเภา จำนวน 32,100.00 บาท (สามหมื่นสองพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลคลองอู่ตะเภา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 32,100.00 บาท (สามหมื่นสองพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลคลองอู่ตะเภา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางเบญจวรรณ ภัทรศิริโสภณ
)
นักวิชาการเงินและบัญชี
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 146,525.16 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นหกพันห้าร้อยยี่สิบห้าบาทสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางละม้ายมานะการเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 32,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเบญจวรรณภัทรศิริโสภณนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 32,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเถกิงอินทรชูติปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคลองอู่ตะเภา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 32,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประเสริฐ นวลละออง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 16923804
ลงวันที่ 15 มีนาคม 2560
จำนวนเงิน 32,100.00 บาท (สามหมื่นสองพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลคลองอู่ตะเภา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 0820090849
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางเบญจวรรณภัทรศิริโสภณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายเถกิงอินทรชูติ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคลองอู่ตะเภา
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 32,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 32,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเบญจวรรณ ภัทรศิริโสภณนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo