โครงการ ชุมชนคนโคกม่วงป้องกันโรคเรื้อรัง ปีงบประมาณ 2562
| ชื่อโครงการ | โครงการ ชุมชนคนโคกม่วงป้องกันโรคเรื้อรัง ปีงบประมาณ 2562 |
| รหัสโครงการ | |
| ประเภทการสนับสนุน | ประเภท 1 สนับสนุนการจัดบริการสาธารณสุขของ หน่วยบริการ/สถานบริการ/หน่วยงานสาธารณสุข |
| หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน ที่รับผิดชอบโครงการ | หน่วยบริการหรือสถานบริการสาธารณสุข เช่น รพ.สต. |
| ชื่อองค์กรที่รับผิดชอบ | โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลโคกม่วง |
| วันที่อนุมัติ | 15 พฤศจิกายน 2561 |
| ระยะเวลาดำเนินโครงการ | 15 พฤศจิกายน 2561 - 30 กันยายน 2562 |
| กำหนดวันส่งรายงาน | 30 กันยายน 2562 |
| งบประมาณ | 110,515.00 บาท |
| ผู้รับผิดชอบโครงการ | นางจีรวรรณ สุวรรรชาตรี |
| พี่เลี้ยงโครงการ | นายอนุชา ตันปิติกร |
| พื้นที่ดำเนินการ | ตำบลโคกม่วง อำเภอคลองหอยโข่ง จังหวัดสงขลา |
| ละติจูด-ลองจิจูด | 6.875,100.406place |
| งวด | วันที่งวดโครงการ | วันที่งวดรายงาน | งบประมาณ (บาท) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| จากวันที่ | ถึงวันที่ | จากวันที่ | ถึงวันที่ | |||
| 1 | 15 พ.ย. 2561 | 30 ก.ย. 2562 | 110,515.00 | |||
| รวมงบประมาณ | 110,515.00 | |||||
(ตามแนบท้ายประกาศคณะอนุกรรมการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคฯ พ.ศ. 2557)
| กลุ่มเป้าหมาย | จำนวน(คน) | |
|---|---|---|
| กลุ่มเป้าหมายจำแนกตามช่วงวัย | ||
| กลุ่มเป้าหมายจำแนกกลุ่มเฉพาะ |
| สถานการณ์ปัญหา | ขนาด |
|---|
ความสำคัญของโครงการ สถานการณ์ หลักการและเหตุผล
ปัจจุบันปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญมากเป็นลำดับต้นๆ คือ ปัญหาโรคไม่ติดต่อ และโรคเรื้อรัง เช่น โรคมะเร็ง โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง ซึ่งนับวันจะมีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้นทุกปี สมาพันธ์เบาหวานนานาชาติ (International Diabetes Federation : IDF) ได้ประมาณการว่ามีจำนวนผู้ป่วยโรคเบาหวานจำนวน 382 ล้านคนทั่วโลก และในปี 2578 จะมีผู้ที่ป่วยถึง 592 ล้านคนหรือ ใน 10 คนจะพบผู้ป่วยเบาหวาน 1 คน
และในปัจจุบันพบว่าประชากรมากกว่า 316 ล้านคนมีความเสี่ยงสูงที่จะพัฒนาไปเป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 นอกจากนี้ องค์การอนามัยโลกได้ประมาณไว้ว่าจำนวนผู้ป่วยความดันโลหิตสูงทั่วโลก จาก 194 ประเทศ มีจำนวนถึง 970 ล้านคน โดย 330 ล้านคนอยู่ในประเทศพัฒนา และ 640 ล้านคนอยู่ในประเทศกำลังพัฒนา และในปี 2568 คาดว่าจะมีผู้ป่วยความดันโลหิตสูงเพิ่มขึ้นเป็น 1.56 พันล้านคน นอกจากนี้ ครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยที่เสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดสมองและโรคหัวใจขาดเลือดเกิดจากความดันโลหิตสูง
สำหรับในประเทศไทยมียอดผู้ป่วยเบาหวานสะสม ณ วันที่ 31 ธันวาคม พ.ศ. 2555 จำนวน 1,799,977 ราย ความชุก 2,800.80 ต่อประชากรแสนคน และระหว่างวันที่ 1 มกราคม พ.ศ. 2555 - 31 ธันวาคม พ.ศ. 2555 มีผู้ป่วยเบาหวาน ที่ได้รับการขึ้นทะเบียนเป็นผู้ป่วยรายใหม่จำนวน 336,265 ราย อุบัติการณ์ 523.24 ต่อประชากรแสนคนโดยมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องในช่วง ปี พ.ศ. 2551 – 2555 สำหรับโรคความดันโลหิตสูงนั้นพบว่า ในปี 2555 มีผู้เสียชีวิตจากสาเหตุความดันโลหิตสูง จำนวน 3,684 ราย สถานการณ์ป่วยและเข้ารับการรักษาในสถานบริการสาธารณสุขของกระทรวงสาธารณสุขด้วยโรคความดันโลหิตสูง มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องในทุกภาค เมื่อเปรียบเทียบจากปี 2544 และปี 2555 พบว่าอัตราป่วยต่อประชากรแสนคน จะมีผู้ป่วยด้วยโรคความดันโลหิตสูงเพิ่มจาก 156,442 ราย เป็น 1,009,385 ราย ซึ่งถือว่ามีอัตราการเพิ่มขึ้นกว่า 5 เท่า นอกจากนี้ผู้ป่วยทั้ง 2 โรคนี้ เมื่อป่วยไประยะหนึ่งแล้วมักจะเกิดโรคแทรกซ้อนทาง ตา ไต หัวใจ ระบบประสาท แผลเรื้อรัง ในผู้ป่วยเบาหวาน และโรคหลอดเลือดสมอง ไต หัวใจ ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงอีกด้วย
จากผลการดำเนินงานที่ผ่านมาของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลโคกม่วงพบว่า ในปีงบประมาณ 2561 คัดกรองโรคเบาหวานได้ร้อยละ 85.91 พบเป็นกลุ่มเสี่ยงร้อยละ 27.78 พบกลุ่มสงสัยป่วยร้อยละ 2.29 กลุ่มเสี่ยงเข้ารับหารปรับเปลี่ยนร้อยละ 71.04 หลังปรับพฤติกรรมครบ 6 เดือนปรับพฤติกรรมได้ร้อยละ 26.66 และคัดกรองโรคความดันโลหิตสูงได้ร้อยละ 83.55 พบเป็นกลุ่มเสี่ยงร้อยละ 27.84 พบกลุ่มสงสัยป่วยร้อยละ 17.29 กลุ่มเสี่ยงเข้ารับหารปรับเปลี่ยนร้อยละ 69.95 หลังปรับพฤติกรรมครบ 6 เดือนปรับพฤติกรรมได้ร้อยละ 50.28 ซึ่งกิจกรรมดังกล่าวเกิดจากการรณรงค์โดยใช้กลวิธีที่หลากหลายติดต่อกันเป็นเวลาหลายปีที่ผ่านมา และยังพบว่าผู้ป่วยรายใหม่ก็มีแนวโน้มลดลงทุกปีเช่นกัน แต่ยังพบ กลุ่มเสี่ยงเบาหวาน ความดันโลหิตสูง เป็นจำนวนมาก กลุ่มเสี่ยงที่เข้าสู่กระบวนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมยังไม่ครอบคลุม ซึ่งอาจเกิดจากขาดความรู้ความเข้าใจ และความตระหนักต่อความเสี่ยงที่จะกลายเป็นกลุ่มป่วยในอนาคต ในขณะเดียวกันผู้ป่วยรายเก่าที่เข้ารับบริการในคลินิกโรคเรื้อรังในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลโคกม่วง มีจำนวนเพิ่มมากขึ้นทุกปี แม้ว่าโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลโคกม่วงสามารถจัดระบบการดูแลกลุ่มโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูงได้อย่างเป็นรูปธรรมที่ชัดเจน อย่างไรก็ตามยังต้องมีการพัฒนาระบบการดูแลให้เอื้อต่อการเข้าถึงบริการ การป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน และการส่งเสริมสุขภาพทั้งทางกาย จิต และสังคม เพิ่มมากขึ้น ดังนั้นโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลโคก จึงได้จัดทำโครงการชุมชน-คนโคกม่วงป้องกันโรคเรื้อรังขึ้น โดยนำแนวคิด DHS มาปรับใช้ในการดำเนินงาน เพื่อดึงให้ชุมชน ผู้นำชุมชน และประชาชนทั่วไปมีส่วนร่วมในกิจกรรมป้องกันโรคเบาหวาน และความดันโลหิตสูงเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ
| วัตถุประสงค์/ตัวชี้วัดความสำเร็จ | ขนาดปัญหา | เป้าหมาย 1 ปี | |
|---|---|---|---|
| 1 | 1) เพื่อให้ประชาชนอายุ 35 ปี ขึ้นไปในตำบลโคกม่วง ได้รับการตรวจคัดกรองโรคเบาหวาน และความดันโลหิตสูง 1) ประชาชนอายุ 35 ปี ขึ้นไปรวมทุกสิทธิของตำบลโคกม่วง ได้รับการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ร้อยละ 90 |
0.00 | |
| 2 | 2) เพื่อให้ประชาชนกลุ่มเสี่ยง ได้เข้าสู่กระบวนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพการในป้องกันโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง และได้รับการติดตามอย่างต่อเนื่อง 2) กลุ่มเสี่ยงเข้าสู่กระบวนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ร้อยละ 70 และสามารถลดภาวะเสี่ยงได้ ร้อยละ 3๐ |
0.00 | |
| 3 | 3) เพื่อให้การวินิจฉัยผู้ป่วยรายใหม่เป็นไปอย่างรวดเร็ว ครอบคลุม และได้รับการติดตามอย่างต่อเนื่อง 3) กลุ่มสงสัยป่วยรายใหม่ได้รับการติดตามเพื่อการวินิจฉัย ร้อยละ 100 |
0.00 | |
| 4 | 4) เพื่อพัฒนาคลินิกเบาหวาน-ความดันโลหิตสูง รวมทั้งปรับปรุงแนวทางในการดูแลผู้ป่วยของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลให้มีคุณภาพมาตรฐานครบถ้วนตามแนวทางเวชปฏิบัติ 4) กลุ่มป่วยได้รับการดูแลรักษาตามแนวทางเวชปฏิบัติร้อยละ 100 |
0.00 | |
| 5 | 5) เพื่อสร้างการเข้าถึงบริการในด้านการรักษาและส่งเสริมสุขภาพของผู้ป่วยเบาหวานและญาติในชุมชน 5) ผู้ป่วยเบาหวาน-ความดันโลหิตสูงในชุมชนเข้าร่วมกิจกรรมในคลินิกโรคเรื้อรังของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ร้อยละ 80 |
0.00 |
| hourglass_emptyไม่มีกลุ่มกิจกรรม | กลุ่มเป้าหมาย (คน) |
งบกิจกรรม (บาท) |
ทำแล้ว |
ใช้จ่ายแล้ว (บาท) |
||
| วันที่ | กิจกรรม | 0 | 108.00 | 0 | 0.00 | |
| 15 พ.ย. 61 - 30 ก.ย. 62 | 1) กิจกรรมตรวจคัดกรองโรค Metabolic syndrome | 0 | 53.00 | - | ||
| 15 พ.ย. 61 - 30 ก.ย. 62 | 2) กิจกรรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรม | 0 | 35.00 | - | ||
| 15 พ.ย. 61 - 30 ก.ย. 62 | กิจกรรมป้องกันโรคแทรกซ้อน | 0 | 20.00 | - | ||
ขั้นเตรียมการ
1) ประชุมเจ้าหน้าที่สาธารณสุข รวบรวมข้อมูลและวิเคราะห์ปัญหาในการรับบริการที่คลินิก เพื่อกำหนดแนวทางในการแก้ไขปัญหา
2) ประชุมวางแผนการดำเนินโครงการโดยการมีส่วนร่วมของภาคีเครือข่าย และผ่านความเห็นชอบจากคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลโคกม่วง
3) ประชาสัมพันธ์โครงการ
4) ติดต่อประสานงานกับผู้เกี่ยวข้อง จัดเตรียม วัสดุอุปกรณ์ แบบฟอร์ม เอกสารที่จำเป็น
ขั้นดำเนินการ
1) กิจกรรมอบรมฟื้นฟูวิชาการ
๑.๑ อบรมฟื้นฟูวิชาการให้แก่อสม. ปีละ ๑ ครั้ง
2) กิจกรรมคัดกรองโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง
2.1 ตรวจคัดกรองโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง หลอดเลือดสมอง และภาวะอ้วนลงพุง ในกลุ่ม ประชาชนอายุ 3๕ ปีขึ้นไปในตำบลโคกม่วง ให้ อสม.เป็นผู้นำการคัดกรอง โดยความร่วมมือของ ผู้นำชุมชน และภาคีเครือข่ายอื่นๆ
2.2 บันทึกผลการคัดกรอง แยกกลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง และกลุ่มเสี่ยงสูง โดยกลุ่มปกติให้คำแนะนำในการป้องกันโรค กลุ่มเสี่ยงเข้ากระบวนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ตาม กิจกรรม“ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม Delivery” ณ จุดคัดกรอง โดยเจ้าหน้าที่ รพ.สต.
2.3 นัดกลุ่มสงสัยว่าป่วยเป็นโรค ตรวจซ้ำ โดยใช้ FPG โดยใช้ Tube NaF 2 ครั้ง เพื่อการวินิจฉัยโรค ที่รพ.สต.โคกม่วง
3) กิจกรรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
3.1 กำหนดโปรแกรมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุ่มเสี่ยง เป็น 3 โปรแกรมหลัก คือ
3.1.1 กิจกรรม“ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม Delivery” ซึ่งเป็นการออกให้บริการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตามแนวทาง 3อ. 2 ส. ในชุมชน ในวันคัดกรอง โดยมีเจ้าหน้าที่ รพ.สต.เป็น
ผู้ดำเนินกิจกรรม
3.1.2 ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมใน คลินิก DPAC
3.1.3 ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม “ค่ายรู้เท่าทันความดันฯ-เบาหวาน” ในชุมชน 9 หมู่บ้าน
3.2 จัดอบรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรม โดย จัดค่ายรู้เท่าทันความดันฯ-เบาหวาน เน้นการใช้แนวทาง 3 อ. 2ส. โดยมีฐานการเรียนรู้เรื่อง อาหาร ออกกำลังกาย อารมณ์ สุรา และบุหรี่
3.3 ติดตามกลุ่มเสี่ยงตามระยะเวลาที่กำหนด โดย กลุ่มเสี่ยงสูงติดตามทุก 1 เดือน กลุ่มเสี่ยงทั่วไปติดตาม 3 เดือน 6 เดือน
4) กิจกรรมบริการคลินิกปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
4.1 คลินิก DPAC ในกลุ่มเสี่ยง
- นัดกลุ่มเสี่ยงเข้ารับบริการในคลินิก DPAC
- พัฒนาคลินิกใน รพ.สต.ให้เป็น คลินิกไร้พุงคุณภาพ (DPAC Quality)
- ติดตามกลุ่มเป้าหมายที่เข้ารับบริการในคลินิกจนกว่าจะสามารถลดเสี่ยงได้
4.2 คลินิก DPAC ในกลุ่มป่วย
- ให้บริการคลินิก DPAC ในกลุ่มป่วยทุกวันที่ให้บริการคลินิกโรคเรื้อรัง
- ติดตามกลุ่มเป้าหมายทุกครั้งที่มารับบริการ
4.3 ประสานงานให้กลุ่มผู้ป่วยที่ประสบความสำเร็จในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม โดยไม่ต้องใช้ยามาแลกเปลี่ยนเรียนรู้ในเวทีปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
5) กิจกรรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรม รู้เท่าทัน ความดัน – เบาหวาน ป้องกันโรคแทรกซ้อน
5.1 ให้บริการตรวจรักษาโรคโดยแพทย์ และทีมสหวิชาชีพ โดยใช้แนวทางเวชปฏิบัติ
- ให้บริการผู้ป่วย ชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูง วัดความดันโลหิต ตรวจระดับน้ำตาลในเลือด
- ผู้ป่วยรับประทานอาหารเช้าร่วมกัน
- ผู้ป่วยเข้าร่วมทำ กิจกรรมกลุ่ม เพื่อแลกเปลี่ยนความรู้ ประสบการณ์ และเสริมสร้างกำลังใจแก่กัน เช่น
กิจกรรมสุขภาพดีเริ่มที่รู้จักตัวเอง ปิงปอง 5 สี คุณสีอะไร?
ให้ความรู้กับผู้ป่วยและญาติ ในการปรับพฤติกรรมสุขภาพ เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน
สอนและสาธิตการออกกำลังกายที่เหมาะสม
กลุ่มแลกเปลี่ยนเรียนรู้ให้ผู้ป่วยที่สามารถควบคุมโรคได้ดีแบ่งปันประสบการณ์กับเพื่อน
ตรวจคัดกรองภาวะเบาหวานขึ้นตา ตรวจเท้า ตรวจสุขภาพช่องปาก ปีละ 1 ครั้ง
เรียนรู้เรื่องสมุนไพรลดน้ำตาลในเลือด โดยบุคลากรด้านการแพทย์แผนไทย/ทางเลือก
- ผู้ป่วยรับการตรวจรักษาโดยทีมแพทย์ พยาบาล เภสัชกร และเจ้าหน้าที่สาธารณสุข
- ผู้ป่วยรับยา และคำอธิบายการใช้ยา ผลข้างเคียง และประเมินความถูกต้องในการรับประทานยา ของผู้ป่วย จากเภสัชกร หรือพยาบาล
- ตรวจสุขภาพประจำปี ให้กับผู้ป่วยตามเกณฑ์ อย่างน้อย ปีละ 1 ครั้ง
- ทีมสุขภาพร่วมประชุม และวิเคราะห์ข้อมูลผู้ป่วย เพื่อประเมินแนวโน้มในการเกิดภาวะแทรกซ้อนของผู้ป่วยแต่ละราย
5.2 ติดตามความครอบคลุมในการดูแลกลุ่มป่วยในคลินิกของรพ.สต.โคกม่วง
5.3 ติดตามผู้ป่วยที่รับการรักษาไม่สม่ำเสมอในชุมชนเข้ารับการรักษาในคลินิกของรพ.สต.โคกม่วง
5.4 พัฒนาคลินิกโรคเรื้อรังตามเกณฑ์ คลินิก NCD คุณภาพระดับ รพ.สต.
5.5 ตรวจคัดกรองโรคไตเรื้อรัง และคัดกรองภาวะแทรกซ้อนในกลุ่มป่วยที่ไม่ได้รับการรักษาใน รพ.สต. และ โรงพยาบาลคลองหอยโข่งฯ ทั้งตำบล
ขั้นประเมินผล
1) กำหนดแนวทาง เครื่องมือประเมินผล เช่น การใช้ IT ในการจัดเก็บข้อมูลต่างๆ เพื่อประเมินประสิทธิผล และประสิทธิภาพของกิจกรรมต่างๆ
2) ติดตามผลลัพธ์จากการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของกลุ่มเสี่ยง โดยการตรวจร่างกาย และบันทึกใน JHCIS
การประเมินผล 1) ประเมินผลความครอบคลุมในการคัดกรอง การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม โดยการตรวจสอบข้อมูลใน Chronic link คลังข้อมูลของสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดสงขลา และ Health Data Center (HDC) 2) จากผลของระดับน้ำตาล และระดับความดันโลหิตของผู้ป่วยในคลินิก 3) ประเมินตัวชี้วัดความสำเร็จของโครงการตามที่ระบุในเป้าหมาย
1) ประชาชนเห็นความสำคัญของการคัดกรองโรค และนำความรู้ที่ได้รับไปประยุกต์ใช้ในชีวิตประจำวันเพื่อลดโอกาสเสี่ยงในการเป็นโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง หลอดเลือดสมอง และโรคอ้วนลงพุง 2) กลุ่มเป้าหมายมีความรู้และสามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมได้ ส่งผลให้ลดอัตราป่วยด้วยโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง และหลอดเลือดสมองรายใหม่ในระยะยาวได้ 3) ผู้ป่วยโรคเบาหวานความดันโลหิตสูง เข้าถึงบริการที่มีคุณภาพ สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด และระดับความดันโลหิตได้ตามเกณฑ์ส่งผลให้สามารถชะลอการเกิดภาวะ แทรกซ้อนในระยะยาวได้
โครงการเข้าสู่ระบบเมื่อวันที่ 19 พ.ย. 2561 10:59 น.