กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

directions_run

โครงการบริหารจัดการกองทุนฯ (จัดซื้อวัสดุสำนักงานและครุภัณฑ์สำนักงานเพื่อใช้ในการบริหารงานกองทุนหลักประกันสุขภาพ) องค์การบริหารส่วนตำบลคลองอู่ตะเภา ประจำปีงบประมาณ 2560

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองอู่ตะเภา

ที่ 08/2560
วันที่ 26 กันยายน 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองอู่ตะเภา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองอู่ตะเภา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนฯ (จัดซื้อวัสดุสำนักงานและครุภัณฑ์สำนักงานเพื่อใช้ในการบริหารงานกองทุนหลักประกันสุขภาพ) องค์การบริหารส่วนตำบลคลองอู่ตะเภา ประจำปีงบประมาณ 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.คลองอู่ตะเภา จำนวน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.คลองอู่ตะเภา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 5,434.50 บาท (ห้าพันสี่ร้อยสามสิบสี่บาทห้าสิบสตางค์) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ก.เกษมพาณิชย์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางละม้ายมานะการ
)
เจ้าหน้าที่การเงินและบัญชีกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 206,636.75 บาท (สองแสนหกพันหกร้อยสามสิบหกบาทเจ็ดสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางละม้าย มานะการเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชีกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 5,434.50 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเบญจวรรณ ภัทรศิริโสภณนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองอู่ตะเภา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 5,434.50 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเถกิง อินทรชูติปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคลองอู่ตะเภา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 5,434.50 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประเสริฐ นวลละอองนายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองอู่ตะเภา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 5,434.50 บาท (ห้าพันสี่ร้อยสามสิบสี่บาทห้าสิบสตางค์)
จ่ายให้ ก.เกษมพาณิชย์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางเบญจวรรณ ภัทรศิริโสภณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองอู่ตะเภา

ลงชื่อ
 
(
นายเถกิงอินทรชูติ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคลองอู่ตะเภา
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 5,434.50 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 5,434.50 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเบญจวรรณภัทรศิริโสภณนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน