กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเขาชัยสน

ที่ 2/2562
วันที่ 29 พฤษภาคม 2562

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเขาชัยสน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเขาชัยสน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมภาวะโภชนาการนักเรียนในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กเทศบาลตำบลเขาชัยสน ภาคเรียนที่2/2562 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กเทศบาลตำบลเขาชัยสน จำนวน 58,590.00 บาท (ห้าหมื่นแปดพันห้าร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กเทศบาลตำบลเขาชัยสน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 58,590.00 บาท (ห้าหมื่นแปดพันห้าร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายวิระพล ชูโชติ
)
ผอ.กองช่าง รักษาราชการแทนผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 60,381.01 บาท (หกหมื่นสามร้อยแปดสิบเอ็ดบาทหนึ่งสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางจำเนียร โชคประสพเจ้าพนักงานการคลังชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 58,590.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุวณี แก้วรัตน์ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเขาชัยสน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 58,590.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิระพล ชูโชติผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 58,590.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมบูรณ์ เหล่าทองนายก เทศมนตรีตำบลเขาชัยสน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 26565495
ลงวันที่ 29 พฤษภาคม 2562
จำนวนเงิน 58,590.00 บาท (ห้าหมื่นแปดพันห้าร้อยเก้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมบูรณ์ เหล่าทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลเขาชัยสน

ลงชื่อ
 
(
นายวิระพล ชูโชติ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผอ.กองช่าง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 58,590.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 58,590.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนันทพร ทองฤทธิ์นุ่นหน.ฝ่ายบริหารงานคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน