กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ไพรวัน

ที่ 15/2560
วันที่ 26 กรกฎาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลไพรวัน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ไพรวัน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพสมาชิกชมรมผู้สูงอายุ หมู่ 2 บ้านทรายขาว ปี 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุ ม.2 ต.ไพรวัน จำนวน 26,250.00 บาท (สองหมื่นหกพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุ ม.2 ต.ไพรวัน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 26,250.00 บาท (สองหมื่นหกพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมผู้สูงอายุ ม.2 ต.ไพรวัน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวลลิดา คงชนม์
)
เจ้าพนักงานธุรการปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 953,944.61 บาท (เก้าแสนห้าหมื่นสามพันเก้าร้อยสี่สิบสี่บาทหกสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายณัฐเชษฐ์ ชูเมืองรองปลัด อบต.ไพรวัน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 26,250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนฤมล อับดุลยาเลผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลไพรวัน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 26,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเวช คงชูดวงปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลไพรวัน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 26,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมูหะอะมิง มาแอนายก องค์การบริหารส่วนตำบลไพรวัน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 26,250.00 บาท (สองหมื่นหกพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมผู้สูงอายุ ม.2 ต.ไพรวัน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 055-2-81784-1
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมูหะอะมิง มาแอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลไพรวัน

ลงชื่อ
 
(
นางนฤมล อับดุลยาเล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 26,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 26,250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายมูหะอะมิง มาแอนายกองค์การบริหารส่วนตำบลไพรวัน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน