กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งพอ

ที่ 28/2562
วันที่ 22 กรกฎาคม 2562

เรียน นายก อบต.ทุ่งพอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งพอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารและพัฒนากองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งพอ ประจำปี 2562 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ทุ่งพอ จำนวน 104,900.00 บาท (หนึ่งแสนสี่พันเก้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ทุ่งพอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 149.53 บาท (หนึ่งร้อยสี่สิบเก้าบาทห้าสิบสามสตางค์) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) อบต.ทุ่งพอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิชุณี พิกำพล
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 244,439.23 บาท (สองแสนสี่หมื่นสี่พันสี่ร้อยสามสิบเก้าบาทยี่สิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุดารัตน์ จันทรโคบุตรผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 149.53 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุดารัตน์ จันทรโคบุตรผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ทุ่งพอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 149.53 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายก้อดีรี หมัดหมานปลัด อบต.ทุ่งพอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 149.53 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลวาฮะ ขะเดหมะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 149.53 บาท (หนึ่งร้อยสี่สิบเก้าบาทห้าสิบสามสตางค์)
จ่ายให้ อบต.ทุ่งพอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายก้อดีรี หมัดหมาน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายธรายุทธ ถิ่นกาแบง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต.ทุ่งพอ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 149.53 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 149.53 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุดารัตน์ จันทรโคบุตรผอ.กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : เป็นเงินส่งหักภาษี ณ ที่จ่าย 1% ค่าจัดซื้อคอมพิวเตอร์โน้ตบุค
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน