กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กอตอตือร๊ะ

ที่ 02/2562
วันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2562

เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.กอตอตือร๊ะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กอตอตือร๊ะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม บริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.กอตอตือร๊ะ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.กอตอตือร๊ะ จำนวน 52,000.00 บาท (ห้าหมื่นสองพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.กอตอตือร๊ะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 900.00 บาท (เก้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ริดดีไซน์ โดย นายซอดีกีน ฮูลูดือเร๊ะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางคอลีเย๊าะ เด็งราเม็ง
)
กรรมการและเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 468,673.01 บาท (สี่แสนหกหมื่นแปดพันหกร้อยเจ็ดสิบสามบาทหนึ่งสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางคอลีเย๊าะ เด็งราเม็งกรรมการและเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจันทิมา เสวกพันธ์เจ้าหน้าที่การเงินและบัญชีกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.กอตอตือร๊ะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางคอลีเย๊าะ เด็งราเม็งกรรมการและเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมามะมาโซประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.กอตอตือร๊ะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 900.00 บาท (เก้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ริดดีไซน์ โดย นายซอดีกีน ฮูลูดือเร๊ะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขารามัน บัญชีเลขที่ 061-2-83657-5
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมามะ มาโซ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.กอตอตือร๊ะ

ลงชื่อ
 
(
นางคอลีเย๊าะ เด็งราเม็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
กรรมการและเลขานุการกองทุนฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจันทิมา เสวกพันธ์เจ้าหน้าที่การเงินและบัญชีกองทุน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.กอตอตือร๊ะ เป็นโครงการตามมติการประชุมของคณะกรรมการกองทุนฯอบต.กอตอตือร๊ะ
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน