กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองปาง

ที่ 3/2560
วันที่ 23 ธันวาคม 2559

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลคลองปาง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองปาง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ปฏิวัติสุขภาพกายและจิต ปฏิวัติชีวิต พิชิตอ้วนลงพุง ส่งเสริมและป้องกันโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง(NCD)ด้วยแพทย์ทางเลือก ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.คลองปาง จำนวน 35,200.00 บาท (สามหมื่นห้าพันสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.คลองปาง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 35,200.00 บาท (สามหมื่นห้าพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินบำรุงจากเงินกองทุนฯสอ.ต.คลองปาง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางภิรดา จงกาญจนาสุนทร
)
นักบริหารงานสาธารณสุข/อนุกรรมการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 40,105.57 บาท (สี่หมื่นหนึ่งร้อยห้าบาทห้าสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางภิรดา จงกาญจนาสุนทรนักบริหารงานสาธารณสุข/อนุกรรมการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 35,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรัชฐิญากรณ์ รักสุวรรณ์เจ้าหน้าที่พนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลคลองปาง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 35,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ส.ต.อ. สมหวัง เกลี้ยงทองปลัดเทศบาลตำบลคลองปาง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 35,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมชาย ศรีวิรัตน์นายก เทศมนตรีตำบลคลองปาง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 8940049
ลงวันที่ 23 ธันวาคม 2559
จำนวนเงิน 35,200.00 บาท (สามหมื่นห้าพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงจากเงินกองทุนฯสอ.ต.คลองปาง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส. บัญชีเลขที่ 017852812993
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
ส.ต.อ. สมหวัง เกลี้ยงทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลคลองปาง

ลงชื่อ
 
(
นายสราวุธ พรหมมินทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิเคราะห์นโยบายและแผน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 35,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 35,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิริลักษณ์ กลับขันท์ผู้ช่วยเจ้าหน้าที่ธุรการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo