กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลุโบะบือซา

ที่ 8/2562
วันที่ 13 กุมภาพันธ์ 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะบือซา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลุโบะบือซา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการตรวจสุขภาพให้แก่ผู้พิการ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์บริการผู้สูงอายุและผู้พิการทั่วไป จำนวน 17,130.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยสามสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์บริการผู้สูงอายุและผู้พิการทั่วไป มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 17,130.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยสามสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์บริการผู้สุงอายุและผู้พิการทั่วไป จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพาตีเม๊าะ ซะรีแลแม
)
รองปลัด อบต.ลุโบะบือซา
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 327,135.30 บาท (สามแสนสองหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยสามสิบห้าบาทสามสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวยารีตา อาดีนสกุลนักพัฒนาชุมชน ชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 17,130.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกุสุมา สุวรรณพงษ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะบือซา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 17,130.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสมศรี เต็งมาปลัด อบต.ลุโบะบือซา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 17,130.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจิรเดช ซามาเละนายก องค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะบือซา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 5578552
ลงวันที่ 13 กุมภาพันธ์ 2562
จำนวนเงิน 17,130.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยสามสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์บริการผู้สุงอายุและผู้พิการทั่วไป
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายจิรเดช ซามาเละ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะบือซา

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพาตีเม๊าะ ซะรีแลแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต.ลุโบะบือซา
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 17,130.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 17,130.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพาตีเม๊าะ ซะรีแลแมรองปลัด อบต.ลุโบะบือซา
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน