กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลลำสินธุ์

ที่ 4/2562
วันที่ 5 กุมภาพันธ์ 2562

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลลำสินธ์ุ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลลำสินธุ์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาระบบบริหารจัดการกองทุน ประจำปี 2562 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุน จำนวน 50,000.00 บาท (ห้าหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 36,760.00 บาท (สามหมื่นหกพันเจ็ดร้อยหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ฝ่ายเลขากองทุน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวบำเพ็ญ อุตะปะละ
)
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 540,289.56 บาท (ห้าแสนสี่หมื่นสองร้อยแปดสิบเก้าบาทห้าสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายประทีป สุตตะคารเลขานุการกองทุน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 36,760.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางบุญเรือน บุญจันทร์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลลำสินธ์ุ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 36,760.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประทีป สุตตะคารปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 36,760.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
สุขุม ทับทวีนายกเทศมนตรีตำบลลำสินธ์ุ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 36,760.00 บาท (สามหมื่นหกพันเจ็ดร้อยหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ฝ่ายเลขากองทุน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
สุขุม ทับทวี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลลำสินธ์ุ

ลงชื่อ
 
(
นางสาบำเพ็ญ อุตะปะละ)
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เลขานุการกองทุน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 36,760.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 36,760.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน