กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ฆอเลาะ

ที่ 19/2560
วันที่ 23 มีนาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลฆอเลาะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ฆอเลาะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมอาสาสมัครแกนนำผู้ดูแลผู้สูงอายุในเขตตำบลฆอเลาะ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลฆอเลาะ จำนวน 120,000.00 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลฆอเลาะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 120,000.00 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลฆอเลาะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนีดา เจะสนิ
)
นักพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 558,596.22 บาท (ห้าแสนห้าหมื่นแปดพันห้าร้อยเก้าสิบหกบาทยี่สิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายชรินทร์พูลเพิ่มปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลฆอเลาะ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 120,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนีดา เจะสนินักพัฒนาชุมชน
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลฆอเลาะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 120,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชรินทร์พูลเพิ่มปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลฆอเลาะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 120,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
มะยุูโซ๊ะ มือเยาะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลฆอเลาะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 120,000.00 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลฆอเลาะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณืการเกษตรบัญชีเลขที่ 018552823359
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
มะยูโซ๊ะมือเยาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลฆอเลาะ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนีดาเจะสนิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักพัฒนาชุมชน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 120,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 120,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายชรินทร์พูลเพิ่มปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลฆเลาะ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน