กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะสะบ้า

ที่ 06/2562
วันที่ 28 มกราคม 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสะบ้า

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะสะบ้า ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารและพัฒนากองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสะบ้า ประจำปี 2562 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) จำนวน 70,355.00 บาท (เจ็ดหมื่นสามร้อยห้าสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 500.00 บาท (ห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สำนักงานกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสะบ้า จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนุซรีย์ สกุลหลง
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,495,467.09 บาท (หนึ่งล้านสี่แสนเก้าหมื่นห้าพันสี่ร้อยหกสิบเจ็ดบาทเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุรี จันทนะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
ผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสะบ้า
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนันทัชพร ตันติพันธุ์ไชยรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสะบ้า
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุทิน ปาโตนายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสะบ้า
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 500.00 บาท (ห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักงานกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสะบ้า
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุทิน ปาโต
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสะบ้า

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนันทัชพร ตันติพันธุ์ไชย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสะบ้า
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน