กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ป่าขาด

ที่ 62-L5267-11
วันที่ 28 มกราคม 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลป่าขาด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ป่าขาด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพผู้สูงวัย สุขกาย สุขใจ ใกล้ธรรมะ (หมู่ที่ 1 ) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.หมู่ที่ 1 จำนวน 24,450.00 บาท (สองหมื่นสี่พันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.หมู่ที่ 1 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 24,450.00 บาท (สองหมื่นสี่พันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางอรวรรณ ทองพันชั่ง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเพ็ญทิพย์ พุทธสุภะ
)
นักพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 284,325.54 บาท (สองแสนแปดหมื่นสี่พันสามร้อยยี่สิบห้าบาทห้าสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเพ็ญทิพย์ พุทธสุภะนักพัฒนาชุมชน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 24,450.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอังคณา สุภาวะไตรนักวิชการพัสดุ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลป่าขาด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 24,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสืบศักดิ์กระดี่ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลป่าขาด
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 24,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสืบศักดิ์ กระดี่นายก องค์การบริหารส่วนตำบลป่าขาด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 24,450.00 บาท (สองหมื่นสี่พันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางอรวรรณ ทองพันชั่ง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสืบศักดิ์ กระดี่
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลป่าขาด

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเพ็ญทิพย์ พุทธสุภะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักพัฒนาชุมชน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 24,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 24,450.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเพ็ญทิพย์ พุทธสุภะนักพัฒนาชุมชน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน