กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

1.ประชุมชี้แจงและจัดทำแผนงานโครงการ 2.จัดอบรมเชิงปฏิบัติการ พัฒนาศักยภาพ แกนนำสุขภาพ เป็น หมอครอบครัว การจัดการสุขภาพและเยี่ยมบ้าน  โดยมีเนื้อหาการอบรมดังนี้ - ชี้แจงวัตถุประสงค์ - กำหนดบทบาทหน้าที่ร่วมกันระหว่างเจ้าหน้าที่กับ แกนนำสุขภาพ ( หมอครอบครัว) - เครื่องมือและสำรวจการเก็บข้อมูล กลุ่มเป้าหมาย ในเขตที่รับผิดชอบ - ฝึกทักษะการฟัง การเขียน การพูด
- ทักษะ การประเมินการเจ็บป่วย และการเยี่ยมบ้าน - สรุป วิเคราะห์ ประเมินผล 3.สำรวจข้อมูลรายครัวเรือนกลุ่มเป้าหมาย  โดยหมอประจำครอบครัว เพื่อจัดทำฐานข้อมูล Community  Folder  ทำแผนที่เดินดินและ บันทึกลง โปรแกรม Hcis พร้อมกับ แนะนำตัว“หมอประจำครอบครัว”  หลักสูตร 2 วัน 4.ประชุมเชิงปฏิบัติการฯเพื่อสรุปวิเคราะห์ข้อมูล แยกกลุ่ม WECANDO ( วัยทำงาน,วัยรุ่น,วัยเรียน,วัยเด็ก,แม่และทารก,กลุ่มโรคเรื้อรัง ( DM/HT) ผู้พิการและผู้สูงอายุ ) ตามหมู่บ้านที่รับผิดชอบ หลักสูตร 1 วัน - สรุป วิเคราะห์ข้อมูล จัดทำแฟ้มครอบครัว - จัดกลุ่มเป้าหมายและวางแผนการดูแลร่วมกัน ได้แก่
        1) กลุ่มดูแล หรือพึ่งตนเองได้ดี ให้ หมอครอบครัว ออก เยี่ยมบ้าน และให้ญาติ ดูแล         2) กลุ่มดูแล หรือพึ่งตนเองได้บ้าง ให้ หมอครอบครัว ออกเยี่ยมบ้าน ร่วมกับเจ้าหน้าที่
        3)กลุ่มดูแลหรือพึ่งตนเองไม่ได้เลยต้องอาศัยคนอื่นให้หมอครอบครัวออกเยี่ยมพร้อมกับ           เจ้าหน้าที่  และ คณะกรรมการ รพ.สต. ทุกราย
-การวิเคราะห์ชุมชน ปัญหาสุขภาพรายบุคคล ครอบครัว หมู่บ้านและตำบล เพื่อจัดทำแผนงานโครงการแก้ไขปัญหาด้านสุขภาพ 5.หมอครอบครัว  (แกนนำสุขภาพ ) ออกเยี่ยมบ้านตามแผน โดยเยี่ยมรายกลุ่มและรายบุคคลโดยหมอครอบครัว  (แกนนำสุขภาพ ) ร่วมกับ ญาติ ประชาชนทั่วไปและกลุ่มเสี่ยง เยี่ยมอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง ผู้ป่วยเรื้อรังที่ต้องดูแลต่อเนื่องที่บ้าน ผู้ป่วยติดเตียง  พิการและจิตเวช  ผู้สูงอายุ และอื่นๆที่สมควรรับการเยี่ยม    อย่างน้อย รายละ 2 ครั้ง / ปี หรือตามความเหมาะสม 6. ติดตามประเมินผล สรุปและจัดทำรายงานผลการดำเนินงานโครงการ

๑. ผู้ป่วยและผู้พิการในชุมชนมีความรู้และมีกำลังใจในการดูแลสุขภาพของตนเอง ๒. หมอครอบครัวสามารถดูแลสุขภาพของผู้ป่วยโรคเรื้อรังและผู้พิการในชุมชนได้ ๓. ชุมชนมีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพของประชาชน ๔. อัตราความรุนแรงของโรคลดลง อัตราความพิการลดลง