กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองปาง

ที่ 1/2560
วันที่ 1 พฤศจิกายน 2559

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลคลองปาง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองปาง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการและพัฒนากองทุน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขเทศบาลตำบลคลองปาง จำนวน 10,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขเทศบาลตำบลคลองปาง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 2,600.00 บาท (สองพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางภิรดา จงกาญจนาสุนทร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางภิรดา จงกาญจนาสุนทร
)
นักบริหารงานสาธารณสุข/อนุกรรมการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 143,905.57 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นสามพันเก้าร้อยห้าบาทห้าสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางภิรดา จงกาญจนาสุนทรนักบริหารงานสาธารณสุข/อนุกรรมการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 2,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรัชฐิญากรณ์ รักสุวรรณ์เจ้าหน้าที่พนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลคลองปาง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 2,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ส.ต.อ. สมหวัง เกลี้ยงทองปลัดเทศบาลตำบลคลองปาง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 2,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมชาย ศรีวิรัตน์นายก เทศมนตรีตำบลคลองปาง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 8940047
ลงวันที่ 1 พฤศจิกายน 2559
จำนวนเงิน 2,600.00 บาท (สองพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางภิรดา จงกาญจนาสุนทร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส. บัญชีเลขที่ 017852812993
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
ส.ต.อ. สมหวัง เกลี้ยงทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลคลองปาง

ลงชื่อ
 
(
นายสราวุธ พรหมมินทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิเคราะห์นโยบายและแผน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 2,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 2,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิริลักษณ์ กลับขันท์ผู้ช่วยเจ้าหน้าที่ธุรการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo